Код больничного м54 что это

Опубликовано: 16.05.2024

С точки зрения медицинской терминологии, последние три слова в определении – люмбалгия поясничного отдела позвоночника – явно лишние, и сейчас вам станет ясно, почему и что это такое?

Врачи говорят о люмбалгии, когда человек чувствует боль (греч. – аlgos) именно в области поясничного отдела позвоночника или просто в пояснице (лат. – lumbus). Поэтому, как вы понимаете, люмбалгия грудного отдела или шейного – нонсенс.

Боли в спине называют дорсалгиями (лат. dorsum – спина, задняя сторона). В МКБ-10 люмбалгия имеет код M54.4-М54.5 в классе заболеваний костно-мышечной системы. Однако термин этот обозначает локально проявляющийся клинический симптом, который может вызывать любая болезнь или дорсопатия поясничного отдела позвоночника.

Взаимозаменяемо используют определения: боль в нижней части спины, поясничные боли. А вот люмбаго поясничного отдела позвоночника или просто люмбаго называют внезапно возникшую «прострельную» острую боль.

Код по МКБ-10

M54.4 Люмбаго с ишиасом

Эпидемиология

Международное исследование Global Burden of Disease Study, проводившееся среди пациентов 47 стран мира 2012 году, подтвердило тот факт, что поясничные боли – ведущая причина инвалидности во всем мире: ими страдает почти 600 млн. человек (вдвое больше, чем 25 лет назад).

Как показывает клиническая статистика, почти у 20% людей, страдающих острыми и подострыми болями, в течение года может развиваться хроническая люмбалгия поясничного отдела.

По данным European Spine Journal, частота обращения взрослых европейцев по поводу первого эпизода острой боли в пояснице, диагностируемого как люмбаго или люмбоишиалгия поясничного отдела позвоночника, составляет от 6,3 до 15,4% в год. А частота рецидивов в течение года отмечается в среднем у 36% населения.

Согласно информации National Institute of Neurological (США), люмбалгия чаще всего преследует людей от 40 до 60 лет. Распространенность боли в пояснице несколько выше у женщин.

Только в США дегенеративные изменения межпозвонковых дисков затрагивают около 12 млн. в возрасте от 20 до 65 лет (3,8% взрослого населения), из них 52% ощущают поясничные боли различной силы.

Причины люмбалгии поясничного отдела позвоночника

Поясничный отдел позвоночника (позвонки LI-LV) и вся нижняя часть спины обеспечивают поддержку большей части тела и работу опорно-двигательного аппарата. Кроме того, контролируют эту работу проходящие здесь нервы спинного мозга.

Так что, как бы ни называли боль в области поясницы, основные идентифицируемые причины люмбалгии поясничного отдела позвоночника связаны со всеми структурами позвоночника: с позвонками (лат. – vertebra) и межпозвонковыми дисками (лат. – disci intervertebrales), мышцами, связками, фасциальными структурами, нервными корешками, а также висцеральными органами брюшной полости.

Люмбалгия имеет биомеханическую этиологию при дефектах скелета, включая сколиоз, лордоз, диффузный идиопатический скелетный гиперостоз, аномалии связочного аппарата (например, при синдроме Элерса-Данлоса).

Механический характер имеет люмбалгия поясничного отдела при беременности, и ее этиология заключается в изменении нормальной кривизны позвоночника в области поясницы из-за увеличения весовой нагрузки с одновременным (необходимым для предстоящих родов) ослаблением связок лонного сочленения и пояснично-крестцового сустава под воздействием гормона релаксина.

Боли в пояснице различной интенсивности наблюдаются при чрезмерном растяжении передней продольной связки позвоночника и мышечных сухожилий (например, при поднятии тяжестей), при травмах, вследствие которых могут быть повреждения поясничных межпозвонковых дисков, в том числе – со смещением поясничных позвонков. Данные повреждения, в свою очередь, приводят к сдавливанию нервных окончаний и развитию синдрома конского хвоста (сauda equina), при котором боли – кроме поясницы – захватывают области седалищных бугров, копчика, паха и бедер.

Во многих случаях люмбалгия связана со спондилезом поясничного отдела позвоночника (костными разрастаниями, которые охватывают межпозвонковые диски) или спондилоартрозом (когда с возрастом обызвествляются межпозвонковые фасеточные суставы). Тогда определяется спондилогенная люмбалгия поясничного отдела.

Хроническая люмбалгия поясничного отдела появляется при снижении амортизационных свойств межпозвонковых дисков из-за дистрофических изменений их хрящевой ткани – когда диагностируется остеохондроз поясничного отдела позвоночника, а также при грыже межпозвонковых дисков, патологических изменениях межпозвонковых фасеточных суставов или образовании остеофитов.

Факторы риска

При множестве условий, провоцирующих появление боли в пояснице, конкретные факторы риска развития люмбалгии усматривают в естественных процессах старения, то есть возрастных изменениях и позвоночных суставов, и межпозвонковых дисков, а также в негативных последствиях профессиональных воздействий на поясничный отдел (возникающих при постоянной стоячей или сидячей работе).

Значительно повышает вероятность болей в мышцах поясницы, определяемых как синдром мышечного напряжения или миофасциальный синдром, если человек мало двигается и подолгу находится в одной позе.

Боли в нижней части спины мучают большинство людей с избыточным весом (ожирением) – из-за усиления нагрузки на поясничные позвонки. А при злоупотреблении алкоголем содержащиеся в нем вещества быстро разрушают хрящевую ткань межпозвоночных дисков и затрудняют их диффузное питание.

Патогенез

Патогенез люмбалгии может быть связан с воспалительными процессами у пациентов с болезнью Бехтерева, остеомиелитом позвоночника, костным туберкулезом (болезнью Потта), межпозвонковым дисцитом, сакроиелитом (воспалением крестцово-подвздошного сочленения).

Из-за поражения корешков пояснично-крестцового отдела спинного мозга развивается очень болезненное воспаление седалищного нерва – ишиас или пояснично-крестцовый радикулит, при котором наблюдается люмбалгия пояснично-крестцового отдела или люмбоишиалгия: боль захватывает поясницу и ягодичную область, а также заднюю часть бедра вплоть до коленного сустава.

Состояние, вызванное компрессией, воспалением и/или повреждением спинного нервного корешка, называют радикулопатией, при которой проявляются симптомы люмбалгии поясничного отдела позвоночника, нередко – со снижением чувствительности нижних конечностей. Радикулопатия может возникать из-за сужении или стеноза позвоночного канала. Подробности см. – Корешковые синдромы и боль в спине

Кроме того, люмбалгия – симптом миозита спины и очаговых уплотнений в большой или малой поясничных мышцах (связанных с их постоянным напряжением и ухудшением трофики тканей).

Болевой синдром, который проявляется периодической люмбалгией пояснично-крестцового отдела, отмечается при заболеваниях абдоминальных органов и органов малого таза: почечнокаменной болезни, пиелонефрите и гранулематозном энтерите; эндометриозе, поликистозе яичников и опущении матки; при аневризме брюшной аорты, а также при неоплазиях позвоночника (миеломе и саркоме) и распространении на него метастазов злокачественных опухолей любой локализации.

Полезная информация также в материале – Причины боли в пояснице

Симптомы люмбалгии поясничного отдела позвоночника

Люмбалгия обычно характеризуется сочетанием следующих симптомов:

  • ощущением напряжения (жесткости) в спине после сна (из-за контрактуры мышц);
  • усилением тупой ноющей боли при любых движениях (смене позы) или после продолжительного пребывания в сидячем положении;
  • ограничением движений (сгибания вперед, назад или вбок);
  • односторонней иррадиацией боли в ягодицы, пах, вниз по задней поверхности бедра;
  • снижением чувствительности и «покалываниями» (парестезией) в нижней части спины, ягодицах и ногах;
  • спазмами поясничных мышц;
  • вынужденным изменением осанки (связанным с попытками уменьшить болезненность).
  • онемением и мышечной слабостью.

Формы

По длительности различают такие виды люмбалгии, как острая, подострая и хроническая. Острая боль в пояснице длится менее 6 недель; подострая – от 6 до 12 недель, а хроническая люмбалгия поясничного отдела сохраняется дольше трех месяцев (с периодическими ослаблениями и усилениями).

Если патогенез поясничной боли кроется в повреждении структур позвоночника, ее считают вертеброгенной люмбалгией. Вопросы патогенез подробно рассматриваются в публикации – Симптомы боли в пояснице

Когда болят поясничные мышцы (при миозите) – люмбалгию называют нейромышечной (мышечно-тонической), а компрессию нервных корешков классифицируют в качестве неврогенной или нейродистрофической люмбалгии.

Западные вертебрологи выделяют механическую (или аксиальную) боль в пояснице (вследствие мышечного напряжения), рефлексивную люмбалгию и радикулопатию (корешковые боли)

Рефлексивная поясничная боль воспринимается не там, где локализован ее очаг. К примеру, дегенеративное изменение поясничного позвонка может вызвать боль в области крестца или бедер; такая боль возникает, когда активация ноцицепторов во внутренних органах приводит к восприятию боли в поясничном отделе позвоночника).

Жгучие корешковые боли – результат компрессии или воспаления спинного нервного корешка, при которых происходит раздражение сенсорного корня или дорсального корневого ганглия спинного нерва.

Осложнения и последствия

Чем чревата люмбалгии поясничного отдела позвоночника? Проблемы с болями в пояснице признаны специалистами North American Spine Society одной из наиболее распространенных поводом для посещения врачей и наиболее частой причиной инвалидности среди лиц моложе 45 лет.

Так что последствия и осложнения люмбалгии достаточно серьезные, в том числе: онемение ног, затруднения при передвижении – нейрогенная хромота (вследствие стеноза позвоночного канала); утрата контроля мочевого пузыря (энурез) или кишечника (энкопрез) – при синдроме конского хвоста или в случаях выпячивания (протрузии) межпозвоночного диска в спинномозговой канал.

Как отмечают эксперты, повторяющиеся эпизоды люмбалгии не только ограничивают пациентов в их повседневной жизни, но и снижают стрессоустойчивость, нередко приводя к эмоциональной неуравновешенности и состоянию депрессии.

Диагностика люмбалгии поясничного отдела позвоночника

Невозможна диагностика люмбалгии без полной истории болезни и физического осмотра пациента. Но, как признаются сами врачи, причину хронической боли в пояснице часто трудно определить даже после тщательного обследования, для которого, в первую очередь, используется инструментальная диагностика: рентгенография, КТ/миелограмма, МРТ, дискография, электромиография и электронейрография.

Анализы крови обычно включают общеклинический, на скорость седиментации эритроцитов и С-реактивный белок (для выявления воспалительных процессов). Анализы крови также могут выявлять лейкоцитарный антиген HLA-B27 – генетический маркер склонности к болезни Бехтерев и другим воспалительным заболеваниям суставных соединительных тканей (спондилоартропатиям).

Безусловно, необходима дифференциальная диагностика, так как иннервация большинства анатомических структур поясничной области позвоночника взаимосвязана, что часто не позволяет ЦНС различать повреждение одной структуры от другой. Например, идентичны ощущения при люмбалгии из-за грыжи межпозвоночного диска и повреждения связок поясничных мышц.

К кому обратиться?

Лечение люмбалгии поясничного отдела позвоночника

Методы лечения поясничных болей могут варьироваться в зависимости от проявлений данного симптома у пациентов с различными дорсопатиями поясничного отдела позвоночника.

Возможно ли быстрое лечение люмбалгии поясничного отдела позвоночника? И чем лечить такие боли?

Для быстрого снятия сильных болей делают уколы: эпидурально вводятся кортикостероиды в сочетании с анестетиками – в виде новокаиновой блокады.

Наиболее часто применяемые лекарства – нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) – Диклофенак, Ибупрофен, Кетопрофен, Напроксен и др., принимают внутрь. О дозировке, противопоказаниях и побочных эффектах подробно см. – Таблетки от боли в пояснице, а также Лечение боли в пояснице.

Полезно принимать витамины С, Е, B1, B6, B12.

Широко используются различные средства наружного применения, какие именно – в статье Мази от боли в пояснице.

Значительно облегчить боль и уменьшить воспаление при острой, подострой или хронической люмбалгии может лечение в домашних условиях с помощью горячих или холодных компрессов. Врачи рекомендуют в течение первых двух суток после начала болей делать холодные компрессы (по несколько раз в день прикладывать холод на 20 минут).

Когда боль в пояснице связана с миалгией, два-три дня нужно поочередно делать горячие и холодные компрессы (по 20-30 минут). Но если при воздействии тепла ощущается пульсация, или боль усиливается, необходимо прекратить использование тепла и делать только холодные компрессы, а через пару дней снова попробовать прогревающие процедуры.

Народное лечение проводится растираниями больного места смесью водки со скипидаром, разогретым барсучьим жиром, спиртовой настойкой красного перца; компрессами из тертого хрена, растворенного в воде горчичного порошка, бишофита.

Комплексная терапия включает физиотерапевтическое лечение с использованием: электро- и фонофореза, диадинамических токов, парафиновых и пелоидных аппликаций, лечебных ванн, массажа, акупунктуры (иглоукалывания) и др.

Неотъемлемая составляющая лечебной программы – упражнения и ЛФК при люмбалгии поясничного отдела, в большинстве случаев дающие положительный результат. Какие именно упражнения нужно выполнять, детально в материале – Упражнения для поясницы

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение может быть рекомендовано при полном отсутствии эффекта от проводимой в течение не менее трех-четырех месяцев консервативной терапии; при повреждении нервных волокон и серьезных изменениях костных структур, для которых разработаны корректирующие хирургические или малоинвазивные чрескожные процедуры.

Хирургическое вмешательство успешно не всегда: диссектомия или микродискэктомия (удаление межпозвонкового диска при его грыже) обеспечивает облегчение боли у 85-90% пациентов. Так что риски, связанные с оперативным лечением люмбалгии поясничного отдела, существуют, и больные должны о них знать.

Варианты такого лечения включают: вертебропластику и кифопластику (восстановление компрессионных переломов позвонков, вызванных остеопорозом), спинальную ламинэктомию (декомпрессию позвоночника при стенозе позвоночного канала), фораминотомию (расширение отверстия, через которое нервный корешок выходит из спинномозгового канала), импульсное радиочастотное лечение (применяется при умеренно выраженных грыжах межпозвоночных дисков поясничного отдела).

Профилактика

Регулярная физическая активность – важнейший метод профилактики люмбалгии и единственных действенный способ поддержания диапазона движения и гибкости позвоночника. Ходьба в среднем темпе, плавание или велотренажер (полчаса в день) повышают мышечную силу. Йога также может помочь растянуть и усилить мышцы, а также улучшить осанку.

Старайтесь хотя бы два-три раза в неделю (в идеале – ежедневно) выполнять специально разработанные упражнения для нижней части спины, которые помогут избежать поясничной боли.

Следует исключить «диванный» способ отдыха, сбросить лишний вес, носить удобную обувь на низком каблуке, спать на боку с полусогнутыми коленями (положении плода в утробе снижает давление на поясничные позвонки) и не поднимать тяжестей.

Прогноз

Прогноз локально проявляющегося клинического симптома, каковым является люмбалгия поясничного отдела позвоночника, зависит от заболевания, которое его вызывает.

Например, один из самых известных президентов США Джон Ф. Кеннеди страдал от боли в спине после травмы пояснично-крестцового отдела позвоночника, полученной во время игры в футбол в студенческие годы (в 1937 году). Он перенес четыре операции (ламинотомию и диссектомию) и носил специальный корсет, поддерживающий позвоночник. А облегчали люмбалгию президента инъекции анальгетиков, физиотерапия, плавание и массаж.

Вертеброгенная люмбалгия является совокупностью патологических симптомов, имеющих место при заболеваниях поясничного отдела и включающих в себя, прежде всего, болевой синдром с поясничного отдела.

Информация для врачей: по МКБ 10 шифруется кодом M 54.5. Диагноз включает в себя описание вертеброгенного процесса (остеохондроз, сколиоз, спондилез и т.п.), выраженность патологических синдромов, стадию и тип течения заболевания.

Симптомы

Вертеброгенная люмбалгия
Симптоматика заболевания включает в себя, как правило, болевой синдром и мышечно-тонические нарушения поясничного отдела позвоночника. Боли локализуются внизу спины и при обострении имеют острый, пронзающий характер. Также к симптомам заболевания относятся чувство напряжения мышц поясничного отдела, скованность движений в пояснице, быстрая утомляемость мышц спины.

Если имеет место хроническая вертеброгенная люмбалгия, следует исключить заболевания, сходные по симптомам. Ведь боли при хроническом процессе приобретают ноющий, неспецифический характер, позвоночник может быть безболезненным при ощупывании, а напряжение мышц поясницы не быть вовсе. Сходные признаки имеются при наличии заболеваний почек, гинекологических проблемах и иных состояниях. Именно поэтому важно проводить рентгенологические методики исследования (МРТ, МСКТ), проходить клинический минимум соматического обследования.

Лечение

Лечить данное заболевание должен врач-невролог. Следует применять медикаментозные способы воздействия в комплексе с местными, мануальными, физиотерапевтическими способами лечения и лечебной физкультурой.

Первостепенной задачей является снятие воспалительного процесса, уменьшения болевого синдрома. Для этого чаще всего прибегают к нестероидным противовоспалительным средствам (диклофенак, мелоксикам и др.). В первые дни предпочтительней пользоваться инъекционными формами препаратов. Обычно противовоспалительная терапия длится 5-15 дней, при дальнейшем сохранении болей прибегают к средствам центрального обезболивания (используют препараты катадолон, тебантин, противоэпилептические средства, такие как финлепсин, лирика).

Вертеброгенная люмбалгия
Также следует уменьшать степень напряжения мышц, либо при помощи препаратов миорелаксантов, либо, при слабой и средней выраженности проявлений – местными средствами, массажем и упражнениями ЛФК. В качестве местных средств используются различные противовоспалительные и разогревающие мази и гели, пластыри. Можно также делать компрессы с жидкими лекарственными формами (например, компрессы с димексидом).

Массаж при вертеброгенной люмбалгии следует выполнять курсами не менее чем по 7-10 процедур. Первые три-четыре сеанса могут быть болезненными, в последующем, а также при выраженной болезненности, массаж проводить не стоит. Начинают массаж с поглаживающих движений, которыми в дальнейшем чередуют другие приемы массажа – такие как растирание, вибрация, разминание. Массаж противопоказан при наличии гинекологической патологии, онкопатологии (в том числе и в анамнезе), кожных заболеваниях.

Из физиовоздействий, как и при других проблемах с позвоночником, следует использовать диадинамические токи, а также электрофорез в остром периоде, а в качестве профилактического лечения магнитные поля и лазерные излучения.
Вертеброгенная люмбалгия

Упражнения ЛФК при вертеброгенной люмбалгии играют важнейшую роль. Помимо снятия и отвлечения болевого синдрома в острый период посредством упражнений на растяжение они приводят к ряду терапевтических воздействий. Во-первых, это касается укрепления мышечного корсета и снижения тем самым нагрузки непосредственно на позвонки. Во-вторых, улучшается питание межпозвонковых структур, микроциркуляция по связочному аппарату. Упражнения следует выполнять регулярно, в идеале – на протяжении всей жизни.

Радикулопатия - это комплекс симптомов, возникающих в результате поражения спинномозгового корешка.

Частота радикулопатии зависит от возраста. Ее редко диагностируют у лиц моложе 20 лет. Относительный ее риск увеличивается на 1,4 каждые 10 лет до достижения 64 лет.

Регулярная ходьба повышает риск ее развития почти в 2 раза. Бег трусцой имеет двоякий эффект: у тех, кто не страдал от боли в спине на время начала занятий бегом, риск развития радикулопатии ниже, чем в здоровой популяции, а у тех, кто начал заниматься бегом после эпизода боли в спине, - выше. Она выше у операторов станков, плотников, водителей, фермеров, при работе в неудобном положении, особенно при сгибании и поворотах туловища или при подъеме рук выше плечевого пояса.

В подавляющем большинстве случаев повреждение корешков и спинномозговых нервов обусловлено вертебральными причинами - наличием грыжи межпозвоночного диска, дегенеративными изменениями в межпозвоночных суставах, узким позвоночным каналом.

Основная функция межпозвоночных дисков - распределение нагрузки, связанной с массой тела и мышечной активностью, по позвоночному столбу. Межпозвоночные диски при этом обеспечивают наклоны вбок, вперед и вращение. Высота диска составляет примерно 7-10 мм, диаметр - около 40 мм. Диск состоит из толстого наружного фиброзного кольца, окружающего желатинозное содержимое - пульпозное ядро, сверху и снизу ограниченное хрящевыми концевыми пластинками.

При дегенеративных изменениях диска пульпозное ядро повреждается под воздействием не механических нагрузок, а скорее биохимических изменений, происходящих в нем самом. Поскольку вещество пульпозного ядра может выполнять функцию антигена, нарушение барьера между ним и микроциркуляторным руслом тела позвонка при механическом повреждении хрящевой концевой пластинки запускает каскад аутоиммунных реакций. С возрастом пульпозное ядро становится более фиброзированным и менее гелеобразным. В целом диск меняет свою морфологию и становится менее структурированным. Пластинки фиброзного кольца утрачивают свою строгую направленность, раздваиваются и переплетаются. Также теряют свою строгую упорядоченность коллагеновые и эластиновые волокна. В диске начинают формироваться трещины и щели, обычно в области пульпозного ядра. При этом в диске, как правило, обнаруживают нервные окончания и кровеносные сосуды. Отмечается усиление пролиферации клеток, которые образуют кластеры, особенно в области пульпозного ядра. Часть клеток гибнет, что морфологически подтверждают обнаружением в них признаков некрозов и апоптоза. Считают, что более 50% клеток диска взрослого человека некротизированы. Однако крайне трудно отличить признаки «нормального старения» диска от его патологических изменений.

Одной из основных причин формирования дегенеративных изменений в диске считают нарушение питания его клеток.

Наиболее важным в патогенезе патологии межпозвоночного диска считают повреждение фиброзного кольца.

В патогенезе развития радикулопатии пока не ясно значение цитокинов. В межпозвоночных дисках пациентов, оперированных по поводу радикулопатии, отмечено повышение уровня ИЛ-1α, ИЛ-β, ИЛ-6, ИЛ-8, простагландина Е2 и ФНО-α

Поражение корешков с уровня ТII по LI в основном проявляется опоясывающей болью в области туловища. Боль, связанная с поражением грудных корешков грыжей диска, как правило, провоцируется кашлем, чиханием и натуживанием. Часто она отличается ноющим, жгучим или стягивающим характером.

Данные визуализации (КТ, МРТ) позвоночника необходимо анализировать в совокупности с клиническими проявлениями радикулопатии.

Игольчатая ЭМГ (электромиография) - достаточно чувствительный метод для диагностики радикулопатии. Для правильной интерпретации данных необходимо выявить патологические изменения неврального характера в двух или более мышцах, иннервирующихся одним корешком, но разными периферическими нервами. Выявление поражения всех мышц в пределах одного миотома не обязательно, но мышцы прилежащих сегментов должны быть интактны.

В каждом из случаев компрессионной радикулопатии следует определиться, какую тактику лечения предпочесть: оперативные или консервативные методы воздействия. Цель оперативного лечения - быстрое устранение сдавления корешка спинномозгового нерва или его раздражения веществом диска, подвергшегося экструзии. Абсолютными показаниями к оперативному лечению поясничнокрестцовой радикулопатии следует считать сдавление корешков конского хвоста с парезом стоп, анестезией аногенитальной области, нарушением функций тазовых органов, нарастание пареза в соответствующем иннервации пораженного корешка миотоме.

Относительными показаниями к хирургическому вмешательству как при шейной, так и при пояснично-крестцовой радикулопатии считают выраженный корешковый (невропатический) болевой синдром, не поддающийся адекватному консервативному лечению в течение 6 нед, а также нарастание неврологических нарушений. Пациентам этой группы необходимо проведение нейровизуализации (КТ, МРТ), а при выявлении клинически значимых изменений - решение вопроса об оперативном лечении.

В остром периоде в большинстве случаев предпочтение отдают разгрузке шейного и пояснично-крестцового отделов позвоночника. Это достигается кратковременным назначением постельного режима. Необходимо отметить, что у пациентов с острой радикулопатией пояснично-крестцовых корешков постельный режим и сохранение повседневной активности одинаково влияют на исход заболевания с высокой степенью доказательности.

Консервативное лечение включает в себя назначение вазоактивных препаратов -пентоксифиллин по 100 мг внутривенно (5 мл 2% раствора) или 400 мг/сут внутрь, аминофиллин по 240 мг внутривенно (10 мл 2,4% раствора), детралекс 2 раза в сутки для уменьшения отека и улучшения микроциркуляции. При интенсивных, не купирующихся другими средствами болях возможно кратковременное назначение наркотических анальгетиков (трамадол по 100 мг/сут). С позиции доказательной медицины при радикулопатии пояснично-крестцовых корешков назначение НПВС неэффективно. Учитывая роль невропатического механизма в формировании болевого синдрома, можно предполагать потенциальный эффект от применения противосудорожных препаратов, но данные об их эффективности остаются скудными. Применение топирамата в дозе около 200 мг/сут при хроническом течении пояснично-крестцовой радикулопатии выявило его эффективность в отношении снижения интенсивности боли, но побочные эффекты ограничивают широкое назначение этого препарата при лечении корешковых болей. Открытое несравнительное исследование свидетельствует о потенциальной эффективности ламотриджина при лечении болевого синдрома, связанного с компрессионной радикулопатией [E. Eisenberg и др., 2007]. Для лечения невропатической боли у пациентов с компрессионной радикулопатией можно назначать габапентин (средняя эффективная доза - 1,8 г/сут) и прегабалин (средняя доза - 150-300 мг/сут).

При улучшении самочувствия пациента к лечению добавляют физиопроцедуры, направленные на уменьшение рефлекторного мышечного спазма (вакуумный массаж, фонофорез с местными анестетиками, массаж). В зависимости от состояния пациента уже на 3-5-е сутки от начала лечения можно подключать методы щадящей мануальной терапии (приемы мобилизации, релаксация мышц), что ведет к уменьшению анталгического сколиоза и увеличению объема движений в позвоночнике. Мануальная терапия эффективна по сравнению с плацебо и тракционной терапией у пациентов с компрессионной радикулопатией пояснично-крестцовых корешков. Однако эти манипуляции могут приводить и к ухудшению состояния пациентов с шейной и пояснично-крестцовой радикулопатией, особенно в случаях, когда имеются относительные показания к оперативному лечению.

Подавляющее большинство пациентов с шейной или пояснично-крестцовой радикулопатией выздоравливает в течение 3 мес. Состояние некоторых пациентов улучшается дольше (3-6 мес), и, наконец, если обострение длится более 6 мес (примерно 14% пациентов), выраженность клинических проявлений заболевания, вероятно, останется на прежнем уровне в течение ближайших 2 лет, без ухудшения или улучшения.

В настоящее время все больше внимания уделяют так называемым минимально инвазивным вмешательствам при грыжах межпозвоночных дисков. Несмотря на длительную историю применения данных методов воздействия, научно обоснованных доказательств их эффективности пока нет. Проведенные многочисленные несравнительные исследования отличаются небольшими выборками, разными техническими характеристиками оборудования, применяющегося для вмешательства, критериями включения пациентов в исследование, оценками исходов и периодами наблюдения.

Поражение межпозвоночных дисков пояснично-крестцового отдела с радикулопатией (дискогенная пояснично-крестцовая радикулопатия) (М51.1) — это болевой синдром в области пояснично-крестцового отдела позвоночника, вызванный воздействием грыжи диска на корешки спинного мозга и сопровождающийся резким ограничением подвижности.

Поражение межпозвоночных дисков пояснично-крестцового отдела с радикулопатией
Распространенность: 80 на 100 тысяч человек. Болеют лица трудоспособного возраста (30–50 лет).

Провоцирующие факторы: наклон туловища с одновременным поворотом в сторону, поднятие тяжести, длительное неудобное положение, переохлаждение области поясницы.

Клиническая картина

Заболевание проявляется следующими симптомами: внезапная боль в области поясницы, «прострелы», распространение боли в ноги, чувство онемения, жжения, «ползания мурашек» в ногах. Боли в спине тупые, ноющего, режущего, стреляющего характера, резко усиливаются при движениях туловища.

При объективном осмотре пациента выявляют болезненность при пальпации паравертебральных точек и остистых отростков в пояснично-крестцовом отделе, напряжение поясничных мышц, анталгическую позу, сглаживание поясничного лордоза, анталгический сколиоз, ограничение объема движений в позвоночнике из-за боли, положительные симптомы натяжения (Ласега, Нери, Вассермана), снижение сухожильных рефлексов (коленный, ахиллов). Также отмечается гипестезия/анестезия в зоне иннервации соответствующих дерматомов, парестезии в ногах.

Поражение межпозвоночных дисков пояснично-крестцового отдела с радикулопатией
 Поражение межпозвоночных дисков пояснично-крестцового отдела с радикулопатией
а — 2 этапа симптома Ласега;
б — симптом Мацкевича;
в — симптом Вассермана

Корешковые синдромы при грыжах дисков пояснично-крестцового отдела

Диагностика

Диагностика включает компьютерную/магнитно-резонансную томографию пояснично-крестцового отдела позвоночника (фораминальный стеноз, грыжи межпозвонковых дисков).

  • Вертеброгенная люмбалгия.
  • Радикуломиелопатия пояснично-крестцового уровня.
  • Туннельные синдромы нижних конечностей.
  • Туберкулезный спондилит.
  • Болезнь Бехтерева.
  • Спондилолистез.

Поражение межпозвоночных дисков пояснично-крестцового отдела с радикулопатией
Поражение межпозвоночных дисков пояснично-крестцового отдела с радикулопатией

Лечение поражения межпозвоночных дисков пояснично-крестцового отдела с радикулопатией

Лечение назначается только после подтверждения диагноза врачом-специалистом. Показаны иммобилизация позвоночника в остром периоде, анальгетики, миорелаксанты, физиолечение, ЛФК, медикаментозные блокады. При неэффективности консервативного лечения проводится хирургическое удаление грыжи диска.

Основные лекарственные препараты

Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста.

Ксефокам
Трамадол
Тизанидин

    (нестероидное противовоспалительное средство). Режим дозирования: для купирования острого болевого синдрома рекомендуемая доза внутрь составляет 8-16 мг/сут. за 2-3 приема. Максимальная суточная доза — 16 мг. Таблетки принимают перед едой, запивая стаканом воды. (анальгезирующее средство). Режим дозирования: в/в, в/м, п/к в разовой дозе 50-100 мг, возможно повторное введение препарата через 4-6 ч. Максимальная суточная доза — 400 мг. (нестероидное противовоспалительное средство). Режим дозирования: в/м — 100 мг 1-2 раза в сутки; после купирования болевого синдрома назначают внутрь в суточной дозе 300 мг в 2-3 приема, поддерживающая доза 150-200 мг/сут. (миорелаксант центрального действия). Режим дозирования: начальная доза внутрь составляет 6 мг (1 капсула). При необходимости суточную дозу можно постепенно увеличивать — на 6 мг (1 капсулу) с интервалами 3-7 дней. Для большинства пациентов оптимальная доза составляет 12 мг в сутки (2 капсулы); в редких случаях может потребоваться увеличение суточной дозы до 24 мг.

Рекомендации

Рекомендуется консультация нейрохирурга, магнитно-резонансная томография пояснично-крестцового отдела позвоночника.

Согласно классификации позвонков выделяют свободные позвонки:

  • шейные позвонки – 7шт.
  • грудные позвонки – 12шт.
  • поясничные позвонки – 5шт.
  • крестцовые позвонки – 5шт.
  • копчиковые позвонки – 3-5шт.

У любого типичного позвонка различают тело, дугу и отросток, а соответственно частям позвонка выделяют их соединения.

Тела позвонков соединяются между собой посредством межпозвоночных дисков, передней и задней продольной связки.

Дуги соединяются посредством желтой связки.

Среди отростков выделяют остистые, поперечные и суставные (верхние и нижние). Остистые отростки соединяются посредством межостистой связки, поперечные – межпоперечной связкой, суставные – межпозвоночными суставами.

Все позвонки формируют между собой позвоночный столб, а при соединении позвонков образуются межпозвоночные отверстия (справа и слева), через которые проходят спинномозговые нервы и сосуды.

Позвоночный столб не занимает строго вертикального положения, у него имеются физиологические изгибы. Изгиб обращенный кзади называется кифозом, а кпереди – лордозом.

Спинной мозг расположенный внутри позвоночного канала начинается от большого затылочного отверстия и заканчивается до первого поясничного позвонка (LI) мужчин, 2 поясничного позвонка (LII) у женщин.

На протяжении спинного мозга отходят 124 корешка. 62 задних и 62 передних, из которых формируется 31 пара спинномозговых нервов.

Разобравшись с анатомией позвоночника и формированием нервных корешков можно перейти к заболеванию.

Все боли в спине можно разделить на специфические, неспецифические и корешковые.

Так вот, радикулопатия – это заболевание, вызванное сдавлением (повреждением) нервного корешка, вызывающая корешковые боли в спине. Сдавление происходит за счет того что межпозвоночный диск, выполняющий в позвоночнике амортизирующую функцию, под действием нагрузок из вне и нефункционирующим мышечным корсетом, начинает выпячивать. Формируя, таким образом, протрузию, а в дальнейшем грыжу межпозвоночного диска.

Для понимания приведем статистку распространённости болей в спине:

  • специфические – 85% (обусловлены мышцами, связками, сухожилиями, мелкими суставами),
  • неспецифические – 10% (перелом позвоночника, туберкулез, остеомиелит, абсцесс, стеноз позвоночного канала, новообразование, анкилозирующий спондилит и др.)
  • корешковые до 4%.

Причины возникновения радикулопатии

Причины формирования заболевания:

  • малоподвижный образ жизни
  • сидячая работа
  • избыточные физически нагрузки
  • возрастные изменения в позвоночнике
  • травмы
  • новообразования
  • генетическая предрасположенность.

Симптомы радикулопатии

При радикулопатии возникает периферический вариант расстройства чувствительности. Он характеризуется нарушениями, возникающими при поражении чувствительных путей (периферические нервы, сплетения, корешки). И периферический паралич или парез, представляющий собой расстройства произвольных движений. В результате возникает нарушение чувствительности в соответствующем дерматоме. А мышцы, иннервируемые пораженным корешком, становятся слабыми и гипотоничными, что способствует их атрофии.

Клинические проявления радикулопатии характеризуются внезапным началом, с постоянной или периодической стреляющей, пронизывающей, интенсивной болью, которая хоть изредка иррадиирует в дистальную зону дерматома, соответствующего пораженного нервного корешка.

Болевой синдром может появляться и усиливаться при движении, натуживании, подъеме тяжести, сидении в глубоком кресле, длительном пребывании в одной позе, кашле и чихании и ослабевает в покое, особенно если больной лежит на здоровом боку, согнув больную ногу в коленном и тазобедренном суставах. Первоначально боль может быть тупой, ноющей, но она постепенно нарастает, а иногда может сразу достигает своего максимума.

Во время осмотра пациент чаще занимает вынужденное положение. Движения в пораженном сегменте позвоночника и иннервируемой им конечности резко ограничен. При пальпации отмечается выраженное напряжение паравертебральных мышц.

В дифференциальной диагностике большое значение имеет неврологический осмотр пациента. В связи с поражением нервного корешка нарушается его функция, поэтому при радикулопатии характерны нарушение болевой, температурной, вибрационной и другой чувствительности (в том числе в виде парестезий, гипер- или гипоалгезии, аллодинии, гиперпатии) в соответствующем дерматоме, снижение или выпадение сухожильных рефлексов, замыкающихся через соответствующий сегмент спинного мозга, гипотония и слабость мышц, иннервируемых данным корешком.

Патогенез

Началом развития заболевания служат два фактора, которые связаны друг с другом: механическое раздражение корешка и/или спинномозгового ганглия и воспалительные изменения в периневральной ткани, которые возникают вследствие проникновения диска в эпидуральное пространство.

При этом факторами компрессии корешка могут быть как грыжи дисков, так и костные разрастания (унковертебральные, спондилоартрозные). Также сдавление может осуществляться гипертрофированными связками и периартикулярными тканями, сосудистыми структурами (эпи- и субдуральными гематомами, артерио-венозными мальформациями, эпидуральными гемангиомами).

До настоящего времени в патофизиологической концепции радикулярной боли остаются «белые пятна». Предполагается, что в основе радикулярной боли лежит аксональная дисфункция, обусловленная различными этиологическими факторами, включая невральную компрессию, ишемию, повреждение воспалительными и другими биологически активными субстанциями. Спинномозговые корешки (в отличие от периферических нервов) имеют слабый гематоневральный барьер, что делает аксон более восприимчивым к компрессионному повреждению.

Повышенная васкулярная проницаемость вследствие механической компрессии корешка приводит к эндоневральному отеку. В результате возникает прецедент, препятствующий полноценному капиллярному кровоснабжению и формирования интерневрального фиброза. Спинномозговой корешок получает до 58% питания из окружающей спинномозговой жидкости (СМЖ). Периневральный фиброз препятствует полноценному обеспечению аксональной ткани питательными веществами за счет диффузии из СМЖ, что также способствует повышенной чувствительности волокна к давлению.

Исследования с помощью экспериментальной компрессии корешка показали, что уже при минимальном давлении (5–10 мм рт. ст.) наступает прекращение венозного кровотока.

Окклюзионное давление радикулярных артериол существенно выше (приблизительно соответствует среднему АД), но зависит от потенциального венозного застоя. Ишемия нервных волокон или венозный застой приводят к биохимическим изменениям, которые способны поддерживать болевые ощущения.

Работы с экспериментальной компрессией корешка демонстрируют, что компенсаторная диффузияпитательных веществ из СМЖ ухудшается в условиях эпидурального воспаления или при наличии фиброза.

Недавние исследования показали, что дегенеративные изменения пульпозного ядра и фиброзного кольца могут привести к локальным невральным изменениям и синтезу альгогенных агентов, таких как металлопротеиназы, фактор некроза опухоли (ФНО), интерлейкин (ИЛ)-6 и простагландин E2. Патогенетически болевой синдром при радикулопатии носит смешанный характер, включающий ноцицептивный и нейропатический компоненты.

Классификация заболевания

С годами в нашем теле происходят изменения, например кожа малыша нежная и упругая, а в 30 лет уже не такая. То же самое То же самое происходит с нашим позвоночником. Дегенеративные и дистрофические процессы в позвоночнике способствую формированию протрузий и грыж которые в дальнейшем могут и приводит к радикулопатии.

Различают дискогенную и вертеброгенную форму заболевания. Вертеброгенная радикулопатия является заболеванием вторичного типа, при котором корешок спинного мозга оказывается сдавленным в своеобразном туннеле, образованным различными патологическими процессами. Это может быть отек мягких тканей, опухоль, остеофиты, грыжа диска.

По мере развития дегенеративного воспалительного процесса туннель сужается, появляется вдавливание и сильная боль.

В зависимости от локализации различают следующие формы радикулопатии:

  • шейную;
  • пояснично-крестцовую;
  • смешанную.

Заболевание может возникнуть у взрослых людей любого возраста, если запустить болезнь, она может привести к инвалидности. Другое название этого заболевания — корешковый синдром. В народе сложные названия не прижились, поэтому чаще можно услышать, что человек страдает от радикулита. Хотя это название не совсем верное.

Чаще других встречается пояснично-крестцовая радикулопатия. Она затрагивает позвонки L5, L4, S1. Чтобы понять, какие именно позвонки вовлечены в процесс воспаления, необходимо запомнить, что все отделы позвоночника обозначаются латинскими названиями. Крестцовый отдел — Os Sacrum, следовательно, позвонки обозначаются буквой S c 1 по 5. Поясничный отдел — Pars Lumbalis (L1-L5). Шейный отдел — Pars Cervicalis (C1-C7). Грудной отдел позвоночника — Pars Thoracalis (Th1-12).

Ознакомившись с этой классификацией, легко понять, что Th3 означает повреждение третьего позвонка в грудном отделе, а C2 — повреждение второго шейного позвонка. Уровень поражения определяется при помощи рентгенограммы.

Существует международная классификация заболеваний — МКБ 10. Она является общепринятой для кодирования всех медицинских диагнозов. По МКБ радикулотерапии присваивается код М 54.1.

Осложнения радикулопатии

При отсутствии должного подхода к лечению и профилактике данного заболевания, корешковый синдром быстро переходит в хроническую форму. В результате такие изменения как резкое движение, переохлаждение или стресс могут вызвать приступ боли.

Другим осложнением может быть стойкое нарушение двигательной и чувствительной функции пораженной конечности и привести к инвалидности. Например, грыжа в поясничном отделе позвоночника без своевременного лечения вызывает периферический парез и парилич нижней конечности, нарушает функцию тазовых органов.

Диагностика

Для установления уровня поражения большое значение имеет топическая диагностика. Основные корешковые синдромы представлены в таблице: [6]

Корешок Сенсорные нарушения Двигательные нарушения Рефлексы
С3, С4 Надплечье Диафрагма
С5 Передняя поверхность плеча, дельтовидная область Дельтовидная мышца и частично двуглавая мышца плеча Снижение рефлекса с двухглавой мышцы плеча
С6 Лучевая поверхность плеча и предплечья, большой палец Трехглавая мышца плеча, круглый пронатор, большая грудная мышца, часто мышцы возвышения большого пальца Снижение или отсутствие рефлекса с двухглавой мышцы плеча
С7 Средний и указательный пальцы Мелкие мышцы кисти, особенно возвышения мизинца Снижение или отсутствие рефлекса с трехглавой мышцы плеча
С8 Мизинец Четырехглавая мышца бедра Снижение рефлекса с трехглавой мышцы плеча
L3 Передняя поверхность бедра Четырёхглавая мышца бедра, передняя большеберцовая мышца Снижение коленного рефлекса
L4 Медиальная поверхность голени Разгибатели большого пальца стопы
L5 Медиальная поверхность стопы, большой палец Сгибатели стопы Снижение или выпадение ахиллова рефлекса
S1 Латеральная поверхность стопы, мизинец

Радикулопатия требует проведения КТ или МРТ пораженного уровня позвоночника. Для того чтобы оценить уровень исследования необходимо выяснить симптомы заболевания неврологический статус во время приема. Если уровень поражения установить не возможно, назначается электромиография, которая помогает топировать пораженный корешок, но не позволяет установить причину.

Если нейровизуализация не выявляет атомических изменений, необходимо исследование спинномозговой жидкости для исключения инфекционных и воспалительных причин, а так же определение уровня глюкозы в крови для исключения диабета.

Лечение радикулопатии

У большинства пациентов с корешковой болью консервативное лечение эффективно, тем не менее у 2% больных имеются абсолютные показания (прогрессирование чувствительных и моторных нарушений, синдром конского хвоста) к хирургическому лечению.

В целом можно сказать, что консервативная тактика ведения пациентов с таким заболеванием в большинстве случаев оказывается благоприятной и должна рассматриваться как приоритетная при отсутствии верифицированного компримирующего субстрата.

Первым этапом лечения назначаются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Они обладают анальгетическим и противовоспалительным эффектам. Инъекции с кортикостероидами (КС) могут рассматриваться как альтернативный использованию НПВП метод лечения радикулярной боли. Периневральные инъекции (трансламирные, эпидуральные, трансфораминальные или селективная блокада корешка) должны проводиться только после нейровизуализации (МРТ) клинического топического диагноза. Для воздействия на нейропатический компонент радикулярной боли могут быть использованы некоторые препараты из группы антиконвульсантов (карбамазепин, габапептин, прегабалин, ламотриджин).

Согласно проведенным исследованиям для оценки эффективности системными местными анальгезирующими препаратами лидокаина, мексилетина, токаинида и флекаинида показали хорошие результаты.

Прогноз и профилактика заболевания

Необходимо рекомендовать больному по возможности быстрее возвращаться к привычной дневной активности, поскольку неадаптивное болевое поведение является основным барьером к выздоровлению. Кроме того, сопутствующая депрессия также негативно влияет на результаты лечения. При сохранении боли >4–6 нед целесообразно к анальгетической терапии добавить антидепрессанты. Патогенетически наиболее оправданно использовать для лечения болевых симптомов антидепрессанты, воздействующие на обе нейромедиаторные системы (серотонин- и норадренергическую). Трициклические антидепрессанты (ТЦА), блокирующие обратный захват серотонина и норадреналина, обладают бóльшими, чем селективные антидепрессанты, потенциальными возможностями. ТЦА успешнее воздействуют на болевые симптомы и приводят к более полноценной ремиссии депрессии. Новый класс препаратов – антидепрессанты двойного действия, блокирующие обратный захват серотонина и норадреналина, обладают высокой анальгетической эффективностью и более благоприятным спектром побочных эффектов, чем ТЦА. Соотношение эффективность/безопасность оптимальное именно у антидепрессантов двойного действия (дулоксетин, венлафаксин). В восстановительном периоде рекомендуются активные упражнения для укрепления мышечного корсета.

Читайте также: