Профессия в которой может возникнуть профессиональная дискинезия

Опубликовано: 03.10.2024

486. К этиологическим факторам, способствующим развитию профессиональных заболеваний периферических нервов и опорно-двигательного аппарата, относятся все перечисленные, кроме:

а) физических нагрузок

в) нервно-психического напряжения

д) вынужденной рабочей позы

487. Наиболее характерными диагностическими критериями профессиональных заболеваний периферических нервов и опорно-двигательного аппарата являются: 1)острое начало; 2)постепенное начало; 3)прогрессирующее течение; 4)рецидивирующее течение; 5)длительный стаж работы

а) если верно 1, 3 и 5

б) если верно 2, 3 и 5

в) если верно 2, 4 и 5

г) если верно 1, 4 и 5

д) все перечисленное

488. К профессиональным заболеваниям периферических нервов относятся все перечисленные, кроме:

д) все перечисленное

489. Причиной развития синдрома запястного канала является:

а) лигаментит тыльной связки запястья

б) лигаментит поперечной связки запястья

в) крепитирующий тендовагинит предплечья

г) тендовагинит сгибателей кисти

д) все перечисленное

490. Причиной формирования синдрома "защелкивающийся палец" является:

а) тендовагинит сгибателей кисти

б) тендовагинит разгибателей кисти

в) лигаментит кольцевидных связок пальца

г) правильнай ответ а) и б)

д) все перечисленное

491. Причинами развития координаторных неврозов являются: 1)стереотипные движения, выполняемые в быстром темпе; 2)вибрация; 3)физические перегрузки; 4)охлаждение; 5)вынужденное положение тела

а) если верно 1 и 2

б) если верно 2 и 3

в) если верно 3 и 4

г) если верно 4 и 5

д) если верно 1 и 3

492. К клиническим формам профессиональных дискинезий относятся все перечисленные, кроме:

493. Координаторные неврозы обычно протекают:

д) все перечисленное

494. К синдромам, сочетающимся с координаторными неврозами, относятся все перечисленные, кроме

а) экстрапирамидного синдрома

б) неврастенического синдрома

в) миофиброза плечевого пояса

г) интрапирамидного синдрома

д) все перечисленное

495. Прогноз при профессиональных координаторных неврозах:

д) все перечисленное

496. К причинам развития выраженного варикозного расширения вен на ногах, осложненного воспалительными (тромбофлебитом) или трофическими расстройствам профессионального характера относятся работы, связанные со всеми перечисленными факторами, кроме:

а) длительного статического напряжения

б) длительного стояния

в) систематической переноски тяжелых грузов

г) общей вибрации

д) все перечисленное

497. Профессиональные заболевания голосового аппарата чаще развиваются:

в) у артистов драматических театров

д) у всех перечисленных групп

498. Помимо перенапряжения голосового аппарата развитию профессионального заболевания способствуют:

а) нервно-эмоциональное напряжение

б) перепады температуры окружающей среды

в) несоблюдение гигиены (курение, алкоголь)

г) воспалительные заболевания полости носа, глотки

д) все перечисленное

499. Все виды нарушений голосовой функции (дисфоний) подразделяются:

а) на органические

б) на функциональные

в) и на те, и на другие

г) ни на те, и ни на другие

д) все перечисленные

500. К органическим дисфониям относятся:

а) кровоизлияния в слизистую оболочку или мышцу гортани

б) острые и хронические ларингиты

в) вазомоторный и маргинальный (краевой) хордиты

г) узелки, полипы и контактные язвы голосовых связок

д) все перечисленное

501. К функциональным дисфониям относятся:

а) гиперкинетическая дисфония

б) гипокинетическая дисфония

в) спастическая дисфония

д) все перечисленные

502. К профессиональным заболеваниям голосового аппарата относят следующие органические и функциональные заболевания:

а) хронический ларингит

б) вазомоторный и маргинальный (краевой) хордиты

в) узелки, полипы и контактные язвы голосовых связок

д) все перечисленное

503. Признаками астенопии являются все перечисленные, кроме:

а) быстрого утомления при чтении

б) болей режущего и ломящего характера в области глаз, лба, темени

в) ухудшения зрения

д) двоения предметов

504. Появлению астенопии способствуют:

а) дефекты оптической системы глаз (аметропия)

б) дефекты мышечного равновесия (гетерофория)

в) уменьшение резервов в системах, обслуживающих зрение (аккомодация, конвергенция, согласованные бинокулярные движения)

г) все перечисленное

д) ни одно из перечисленных

505. К причинам развития миопии относится все перечисленное, кроме:

а) яркой освещенности

б) недостаточность освещенности

в) неправильно организованного рабочего места

г) продолжительной зрительной работы на близком расстоянии от глаза

д) плохого контраста между деталью и фоном

506. Комплекс профилактических мероприятий, предупреждающих развитие миопии или ее прогрессирование у молодых людей, включает:

а) физические упражнения

б) гимнастику для глаз

в) рациональное питание с добавкой кальция, витамина D

г) закаливание организма

д) все перечисленное

507. Особенностью клинического течения нозологических форм опорно-двигательного аппарата профессиональной этиологии является: 1)постепенное начало; 2)зависимость поражения от характера выполняемой работы; 3)отсутствие признаков воспаления; 4)наличие признаков воспаления; 5)наличие травмы в анамнезе

а) если верно 1, 2 и 3

б) если верно 2, 3 и 4

в) если верно 3, 4 и 5

г) если верно 1, 3 и 5

д) если верно 2, 4 и 5

508. К профессиональным заболеваниям опорно-двигательного аппарата относятся все, кроме:

а) крепитирующего тендовагинита предплечья

б) миофасцитов (миопатозов)

в) эпикондилеза плеча

г) контрактуры Дюпюитрена

509. К профессиям, в которых может возникнуть координаторный невроз, относятся все перечисленные, кроме:

д) линотиписта в типографии (работа на клавишных машинах)

510. К профессиональным заболеваниям сосудов относятся все перечисленные, кроме:

а) облитерирующего эндартериита

б) варикозного расширения вен

г) ни одно из перечисленных

д) все перечисленное

511. К профессиям, в которых облитерирующий эндартериит может быть расценен как профессиональное заболевание, относятся:

а) рыбаки, работающие в арктических морях

б) рабочие таежных лесозаготовок

в) рабочие торфоразработок

д) все перечисленные

512. К профессиям, в которых варикозное расширение вен может быть расценено как профессиональное заболевание, относятся:

д) все перечисленные

ответы - 6. Профессиональные заболевания от перенапряжения от отдельных органов и систем

… в зависимости от индивидуальной реактивности организма, одна и та же нагрузка для одного будет нормальной, а для другого чрезмерной, превышающей его возможности.

Профессиональные дискинезии (координаторные неврозы) являются группой нечастых, но своеобразных и интересных профессиональных заболеваний, которые встречаются среди профессий, работа которых связана со значительным напряжением определенной группы мышц и требующих высоко координированных, точных и быстрых движений часто в сочетании с психоэмоциональной нагрузкой (музыканты, телеграфисты, машинистки).

Патогенез. Профессиональные дискинезии относятся к функциональным заболеваниям, в основе которых лежит нарушение координированной рефлекторной деятельности двигательного анализатора и для их развития не нужно наличия органических нарушений. Считается, что заболевание чаще возникает у лиц с неустойчивостью центральной нервной системы и/или слабыми звеньями в опорно-двигательном аппарате и др. В ряде случаев в качестве причин развития профессиональных дискинезий имеют значение перегруженность двигательного аппарата, эндогенное предрасположение, местная дисциркуляция крови, церебральный атеросклероз.

Наиболее частыми формами профессиональных дискинезий являются: писчий спазм, дискинезия руки музыканта; у лиц, играющих на духовых инструментах может развиться дискинезия губ. Кроме этого, в настоящее время не подлежит сомнению существование и других форм профессиональных дискинезий.

Характерным является избирательное поражение функции рабочей руки, то есть поражение одной только основной рабочей функции, при сохранении (по крайней мере, в начальных стадиях заболевания) функциональной полноценности руки во всех других отношениях. Например, нарушается профессиональный навык (письмо, игра на музыкальном инструменте), но другие функции руки остаются сохраненными.

В литературе описываются следующие клинические формы профессиональных дискинезий: паретическая, дрожательная и невралгическая, а также смешанные формы. Развивается дискинезия медленно, вначале беспокоит ощущение усталости в руке, слабость, дрожание или неловкость. Затем во время игры (письма) в отдельных пальцах появляется слабость (паретическая форма дискинезии) или судорожное сокращение (судорожная форма). Попытка «приспособиться», изменить положение руки (пальцев) лишь усугубляет дефект. Нередко дискинезия сочетается с миозитами, явлениями неврастении. Профессиональные дискинезии отличаются длительностью клинического течения и имеют тенденцию к прогрессированию.

Классическим проявлением координаторного невроза, которое было описано впервые, является писчий спазм (или писчая судорога) у лиц конторского и умственного труда (а также при черчении), связанного с перепиской или напряженным письмом (у счетоводов, секретарей, ученых). В этих случаях заболевание выражается в нарушении функции письма при сохранении всех прочих функций (соответственно основному симптому, а именно расстройству координации, заболевание это было переименовано в координаторный невроз).

Болезнь начинается с едва заметных затруднений при письме, выражающихся иногда просто в повышенной утомляемости руки, чувстве «тяжести» в ней, иногда же в непроизвольных подергиваниях, «закорючках», которые получаются при письме определенных букв, цифр. Постепенно письмо делается все более затруднительным, почерк начинает ухудшаться. В дальнейшем болезнь может принимать различные формы: наиболее типичной является судорожная форма профессиональной дискинезии – после написания нескольких слов в пальцах руки возникает судорога, они с силой сжимают ручку и дальнейшее письмо требует огромного физического напряжения или даже делается совершенно невозможным.

В выраженных случаях судорога распространяется с мышц кисти и предплечья на мышцы плеча и плечевого пояса. Рука принимает неестественное положение – кисть чрезмерно пронируется или супинируется, локоть поднимается над столом, плечо прижимается к туловищу. Иногда непроизвольные мышечные сокращения происходят преимущественно в одном каком-нибудь пальце. Так, например, у некоторых больных второй палец отходит от ручки и постепенно выпрямляется, а у других он, наоборот, подгибался.

Необходимо заметить, что представители некоторых профессий имеют возможность заболеть двумя разновидностями профессиональной дискинезии. В таком положении находятся, например, телеграфисты, которые при передаче работают на аппарате той или иной системы, а при приеме вынуждены писать с большой быстротой. Поэтому телеграфист может заболеть не специальной «дискинезией телеграфиста», а шаблонной «писчей судорогой». В таком же положении находятся стенографистки, которые, расшифровывая свои стенограммы, обычно печатают их на машинке. Они также могут заболеть «писчей судорогой» и «дискинезией машинистки».

Диагноз ставят с учетом характерных клинических проявлений в виде расстройств координации движения с учетом характера выполняемой работы. Дифференцировать профессиональные дискинезии следует от истерических парезов (или судороги) руки, дискинезии органического характера (при торсионной дистонии, дрожательном параличе, гепатолентикулярной дегенерации). Дискинезия может быть симптомом шейного остеохондроза, туберкулеза шейных позвонков, краниовертебральной опухоли.

Лечение проводят при условии временного (2 месяца) перерыва в игре (письме) с одновременным лечением невротических расстройств. Показаны массаж, ЛФК, акупунктура; устранение триггерных зон, электросон, психотерапия, аутотренинг. Для лечения профессиональных дискинезий так же применяется ботулотоксин типа А («Ботокс», «Диспорт»).

Реабилитация должна быть комплексной и включать: влажные обвертывания всего тела, хвойные ванны, гальванический воротник по А. Щербаку, теплые ванны из ромашки (1-2 раза в день, 15-20 мин, курс 8-10 процедур), двухкамерные гидрогальванические ванны для верхних конечностей (36°С, 15-20 минут ежедневно, курс 10-15 процедур). Аппликации озокерита (парафина) 20-30 мин. Курс 15-20 процедур. ЭП УВЧ в олиготермической дозировке, ежедневно или через день, 5-8 мин, курс 10-15 процедур. Ультразвук (фонофорез) - паравертебрально, доза 0,2-0,4 Вт/см2, 5-8 мин. Курс 8-10 процедур. Гидрокинезотерапия (плавание, специальные упражнения в воде для верхних и нижних конечностей). Курс 15-20 дней, по 15-35 мин ежедневно. Общий электрофорез брома по Вермелю или воротник по Щербаку. Электросон (частота 10-12 Гц, продолжительность имп. 0,2 м/с), ежедневно или через день по 30-40 мин. Курс 8-10 процедур. Местная дарсонвализация по 5 мин ежедневно. Курс 8-10 процедур.

Профессиональный прогноз неблагоприятный. Больные остаются трудоспособными в широком круге профессий (музыкантам-исполнителям рекомендуют преподавательскую деятельность, при необходимости длительного письма - обучение машинописи).

Профилактика дискинезии предусматривает общегигиенические меры (соблюдение режима труда и отдыха), своевременное лечение невротических расстройств, оздоровительные мероприятия.

Координаторные неврозы (профессиональные дискинезии, писчий спазм, писчая судорога) — одно из нечастых, но довольно своеобразных и интересных профессиональных заболеваний. Возникают исподволь у лиц, труд которых связан со значительным напряжением определенной группы мышц, выполнением высококоординированных движений в сочетании их нередко с психоэмоциональной нагрузкой. Профессиональные дискинезии относятся к функциональным заболеваниям, т.е. для их развития не нужно наличия органических нарушений. Нарушается лишь функция органа. Своеобразной чертой этого заболевания является поражение одной только основной рабочей функции, при сохранении (по крайней мере в начальных стадиях заболевания) функциональной полноценности руки во всех других отношениях. Классическим проявлением координаторного невроза, которое было описано впервые, является писчий спазм (или писчая судорога) у лиц конторского и умственного труда (а также при черчении), связанного с перепиской или напряженным письмом (у счетоводов, секретарей, ученых). В этих случаях заболевание выражалось в нарушении функции письма при сохранении всех прочих функций. Соответственно основному симптому, а именно расстройству координации, заболевание это было переименовано в координаторный невроз. Кроме этого, в настоящее время не подлежит сомнению существование и других форм профессиональных дискинезий.

Дискинезии при работе на клавиатуре. Этой разновидностью болеют пианисты, машинистки пишущих машин, программисты, операторы машиносчетных станций, линотиписты, перфораторщики, а из телеграфистов — работающие на аппаратах системы Бодо и СТ.

Дискинезия скрипачей и других музыкантов, играющих на струнных инструментах. У них писчая судорога наблюдается чаще на одной руке и сопровождается появлением размашистых неточных движений, что препятствует игре на инструментах.

У лиц, играющих на духовых инструментах, может развиться дискинезия губ.

↑ Патогенез

За регуляцию движений в организме человека считаются ответственными несколько отделов центральной нервной системы, которые в целом составляют так называемый координаторный центр. В первую очередь это кора больших полушарий, которая является высшим координаторным центром двигательной активности и отвечает за произвольные движения, т.е. осуществляемые по желанию человека. За регуляцию движений отвечает также ствол мозга, ответственный за более примитивные и неточные движения. Непосредственное участие в реализации двигательной функции принадлежит спинному мозгу, в пределах которого заложены так называемые мотонейроны. Это специальные нервные клетки, отвечающие за активность мышечных волокон, т.е. иннервирующие их. Мотонейроны подчиняются активизирующим и тормозным влияниям со стороны вышележащих отделов центральной нервной системы. Кроме этого, в пределах нервной системы имеется совокупность специальных клеток, объединенных под названием ретикулярной формации. До настоящего времени ее функция была недостаточно изучена. И лишь в последние годы стало известно, что ретикулярная формация выполняет связующую роль между отделами центральной нервной системы и передает сигналы от вышележащих ее отделов к нижележащим и наоборот.

Большинство исследователей считают, что в основе развития профессиональных дискинезий лежит невроз (т.е. расстройство нервной регуляции) высших координаторных центров. В результате этого в коре больших полушарий мозга образуется так называемый больной пункт, представляющий собой участок патологических контактов между нервными клетками, которые постоянно передают друг другу информацию об осуществлении мышцами движения. В результате этого мышечные клетки получают сигнал о движении, даже когда оно не должно осуществляться. При этом функция их нарушается. Механизм развития писчего спазма может быть связан и с расстройством регуляторного влияния ретикулярной формации ствола мозга. В то же время перенапряжение мышечных групп, участвующих в акте письма, или выполнение координированных точных движений пальцами приводят к повышению активности мотонейронов спинного мозга при отсутствии стимулирующих импульсов от вышележащих отделов. Это создает фон для ослабления регуляторной функции коры больших полушарий. Считается, что заболевание чаще возникает у лиц с неустойчивой функцией центральной нервной системы, легко меняющих настроение (так называемых холериков), которые нередко имели психоэмоциональные травмы в прошлом. Кроме этого, определенное значение имеет неполноценность опорно-двигательного аппарата.

↑ Клиническая картина

Профессиональная дискинезия (координаторный невроз) характеризуется признаками нарушения координации движений, необходимых для выполнения определенной точной работы (письма, игры на скрипке и т.д.). При этом другие рабочие функции сохранены.

Заболевание развивается постепенно, у рабочих с большим профессиональным стажем. Одним из первых и ранних клинических признаков является ощущение неловкости, тяжести в руке при выполнении точных движений. Так, при попытке письма у больных наблюдаются повышенная утомляемость руки, неточность движений пальцев, размашистость в написании букв, изменение почерка, который становится более неровным, непонятным.

Замечено, что при написании нескольких слов наиболее отчетливо напряжение проявляется в мышцах предплечья, осуществляющих вращение и сгибание кисти, что сопровождается нередко резкой болезненностью, скованностью движений кисти.

В таких случаях больные держат ручку между II—III-м или III—IV-м пальцами или полностью зажимают ее в кулаке. Однако повышенная утомляемость руки не позволяет пользоваться даже такими приемами. При прогрессировании патологического процесса мышечная слабость может охватить и более высокие отделы руки (предплечье полностью, плечо, мышцы плечевого пояса). В дальнейшем заболевание может проявиться в различной форме: судорожной, паретической, дрожательной, невральной.

Наиболее типична судорожная форма, при которой синдром профессиональной дискинезии (“писчего спазма”) проявляется в виде судороги в пальцах после написания нескольких слов или букв или выполнения каких-то точных движений. В выраженных случаях при написании слов судорога может распространяться с мышц кисти и предплечья на мышцы плеча и плечевого пояса. При данной форме у пианистов могут возникать судороги мышц пальцев, что лишает их возможности исполнительской деятельности.

Паретическая форма (от греческого “парезис”, что означает “ослабление”) встречается крайне редко. При попытке письма пальцы у больных становятся слабыми, вялыми, плохо управляемыми, так что ручка вываливается из рук, а движения крайне ограничены, т.е. наблюдается парез мышц кисти, который проявляется в виде их слабости (возникает неполный паралич).

При дрожательной форме в процессе письма или при выполнении сложных движений пальцами появляется резкое дрожание всей руки, что также затрудняет дальнейшее написание слов, букв или выполнение точной работы на клавиатуре.

Невральная форма профессиональной дискинезии отличается от рассмотренных появлением болевого синдрома как при попытке письма, так и при выполнении координированных сложных движений. Чаще всего указанные клинические формы протекают сочетанно. Так, например, у виолончелистов, как правило, страдает левая рука, и только при попытке играть появляющиеся судороги пальцев сочетаются с резкой болью, что лишает возможности работать.

Установлено, что во всех клинических случаях нарушено выполнение только тех функций кисти, которые специфичны для данной профессии. При этом другие рабочие функции руки полностью сохранены. Так, у пианистов при появлении судорог при надавливании на клавиши может сохраняться возможность игры на гитаре.

Профессиональные дискинезии отличаются длительным течением и имеют склонность к прогрессированию. Это означает, что при длительном течении заболевания поражение носит уже смешанный характер, когда нарушены различные двигательные функции. Нередко профессиональная дискинезия сочетается с миозитами, явлениями неврастении.

↑ Диагностика

При диагностике болезни учитывают санитарно-гигиеническую характеристику условий труда: наличие работы со значительным напряжением руки, выполнение быстрых координированных движений, длительного стажа такой работы, другие особенности профессии. Обращают внимание на специфичность клинического проявления заболевания, факт появления профессиональной дискинезии, “писчего спазма” при отсутствии признаков органического поражения ЦНС, т.е. наличия патологического очага в ЦНС.

Следует дифферцировать данное заболевание от функциональных заболеваний ЦНС (неврозов, истерий), при которых могут наблюдаться дрожание рук и даже функциональный парез (снижение работоспособности) работающей конечности. Исключают органические поражения ЦНС, такие как мозжечковые расстройства, экстрапирамидный синдром, а также торсионная дистония, дрожательный паралич, гепатолентикулярная дегенерация. Дискинезия может быть симптомом шейного остеохондроза, туберкулеза шейных позвонков, краниовертебральной опухоли.

Профессиональная дискинезия характеризуется прогрессирующим течением, особенно при выполнении прежней трудовой деятельности. Поэтому у таких больных наступает раннее нарушение трудоспособности.

↑ Лечение

Необходимо начинать как можно раньше. Лечение должно быть комплексным, длительным и направленым на снятие невротического состояния, в связи с чем рекомендуется общеукрепляющая терапия в сочетании с препаратами, успокаивающими нервную систему (нейролептиками): транквилизаторами, седативными средствами. Эффективно назначение курса бромидов в комбинации с акупунктурой и электросном. В ранних стадиях заболевания рекомендуются активная физиотерапия в виде гидропроцедур, гидромассажа (преимущественно надлопаточных областей и плечевого пояса), лечебная гимнастика, занятия с психотерапевтом, аутогенная тренировка. При ранних появлениях признаков “писчего спазма” особое внимание уделяют лечебной гимнастике с выполнением специальных упражнений, направленных на выработку нового двигательного стиля письма. В таких случаях рекомендуются вычерчивание палочек, вертикальных и горизонтальных линий, печатных букв и т.д. Рекомендуется писать под метроном с ускорением ритма. Занятия должны проводиться на фоне седативной терапии и под наблюдением специально обученного врача-методиста. В период лечения (около 2 месяцев) противопоказана любая работа, связанная с напряжением конечностей. Однако эффективность проводимого лечения зависит как от выраженности заболевания, так и дальнейшей трудовой установки больного. Профессиональный прогноз, как правило, неблагоприятный, так как полностью восстановить функцию кисти и остановить прогрессирование заболевания удается не всегда. Больные остаются трудоспособными в широком круге профессий. Музыкантам-исполнителям рекомендуют перейти на преподавательскую деятельность; при необходимости осуществления длительного письма проводят обучение машинописи.

↑ Экспертиза трудоспособности

Большинство авторов считают целесообразным полную перемену профессии. Поэтому с учетом квалификации больного во всех случаях показано рациональное трудоустройство с последующим проведением активной восстановительной терапии. Если перевод на другую работу, не связанную с любым напряжением конечностей, вызовет снижение квалификации и заработка, показано направление на клинико-экспертную комиссию для определения степени утраты трудоспособности на срок переквалификации.

Характер инвалидности — профессиональный. Большое внимание следует обращать на вопросы медицинской и трудовой реабилитации. В этих случаях показаны лечебная гимнастика, восстановительное лечение в санаторно-курортных условиях (в Крыму, Евпатории и др.).

↑ Профилактика

Профилактические мероприятия сводятся главным образом к правильной организации труда с равномерным распределением профессиональной нагрузки, чередованием ее с небольшими паузами в работе. Следует строго соблюдать рациональные, методические приемы в работе, связанной с выполнением точных координированных движений, особенно в подготовке будущих музыкантов: как в “постановке руки”, так и в соблюдении правильной позы туловища и всего опорно-двигательного аппарата с обязательным проведением тренировки и общего закаливания организма.

Профессиональные дискинезии — это своеобразные функциональные двигательные нарушения, проявляющиеся в изолированных расстройствах высококоординированных движений. В различные периоды их относили к «профессиональным» и «координаторным» неврозам.

Описаны различные формы этого хорошо очерченного синдрома: дискинезии при письме (называемые также писчим спазмом, писчей судорогой, графоспазмом), дискинезии музыкантов, работников клавишных машин, телеграфистов, радистов и др.

Мнения относительно авторов, впервые описавших писчий спазм, весьма разноречивы: А1Ъегз — 1818 г.

(цит. по А. О. Биршенкер, 1872), СЬ. Ве11 в 1830 г. и Л. Вгйск — в 1831 г. Известно также, что заболевания, напоминающие по своей картине профессиональные дискинезии у художников, упоминаются уже в древнекитайской литературе [Спзр А., МоЫо!зку Н., 19651.

При многолетних исследованиях профессиональных дискинезий в нашей клинике [Котяева Т. В., 1973] наблюдалось 70 больных, у 57 из которых отмечен писчий спазм. Среди больных с писчим спазмом одной из самых многочисленных по профессии была группа счетных работников и специалистов с достаточно интенсивной профессиональной деятельностью (копировщицы, живописец по фарфору) — всего 14 человек. Инженеров, администраторов, экономистов, педагогов, врачей, юристов было 40, рабочих — 3. Профессиональной дискине- зией музыкантов страдали 8 человек (пианистки, скрипачка, виолончелист, флейтист, аккордеонист). В 5 случаях были утрачены другие профессиональные навыки (линотипистка, перфораторщица, телеграфистки, оператор счетно-клавишной машины). У нескольких больных одновременно были нарушены два профессиональных навыка (работа на телеграфном ключе и письмо, нарушение профессионального движения у штамповщицы и письмо, пользование отверткой у монтера и письмо).

Для профессиональных дискинезий характерно длительное, хроническое течение. Болеют и мужчины, и женщины, как правило, после 30 лет. Обычно наблюдается постепенное развитие дискинезии. Больные часто даже не могут припомнить, когда появились первые затруднения при выполнении работы. При писчем спазме они начинают обращать внимание на быструю утомляемость руки при письме, особенно при быстром. Появляется чувство неловкости в области запястья и кисти. Эти нарушения усиливаются, рука как бы перестает слушаться.

Некоторые больные такую атаксию письма объясняют «слабостью в руке». Больные меняют положение руки, используют другие мышцы, обычно не принимающие участия во время письма, прибегают к новым ручкам, чаще всего начинают писать толстыми шариковыми ручками. В литературе приводятся некоторые приемы, при которых писать становится легче. Больной пишет буквы на передвигающейся бумаге, фиксируя кисть на одном месте (прием Бургиньона), или пишет мелом на доске. Попытки писать здоровой рукой эффекта не дают,

Рис. 2. Писчий спазм.

с течением времени в ней также развиваются явления писчего спазма.

Характерной особенностью профессиональных диски- незий, в частности писчего спазма, является наличие патологической позы при выполнении движения, которая формируется у каждого больного (рис. 2). Она определяется прежде всего тоническим напряжением мышц, которое наблюдается в выраженных случаях у всех без исключения больных даже в состоянии покоя: надплечье пораженной руки приподнято по отношению к надплечью здоровой руки. При пальпации определяется напряжение мышц кисти руки, которое у некоторых больных распространяется на плечо и далее на мышцы спины.

Мышечное напряжение резко усиливается при письме. Часто патологическая поза при письме и заключается в выраженном напряжении всех мышц руки и даже надплечья. Резко контурированы сухожилия разгибателей пальцев. Точкой опоры руки становится лучезапястный сустав. Плечо отведено от туловища, локоть не касается стола. Пальцы сжимают ручку до такой степени, что она может сломаться. Иногда ручка медленно вращается от большого к указательному пальцу и периодически выскакивает из них. В ряде случаев может нарушаться согласованность сгибательно-разгибательных движений I—III пальцев, держащих ручку, и лучезапястного сустава. При такой позе IV и V пальцы могут находиться в состоянии тонического сгибания, указательный палец непроизвольно разгибается и поднимается вверх. В других случаях большой палец, непроизвольно сгибаясь, соскальзывает с ручки вниз. После написания почти каждой буквы больные вынуждены останавливаться и перехватывать пальцами ручку. Реже наблюдаются случаи, когда кисть находится в положении выраженного сгибания, точкой опоры руки при письме становится выпрямленный мизинец, а вся рука приподнята над столом.

Патологические позы крайне разнообразны. В патологической позе отражается индивидуальный навык письма, поэтому не существует двух одинаковых форм писчего спазма.

У некоторых больных отмечается тремор во время письма. При выраженном треморе больным трудно начать писать, т. е. поставить перо на бумагу. Иногда процесс письма сопровождается болью, которая локализуется в области кисти, запястья или в мышцах предплечья, чаще в группе разгибателей. Боль или тремор могут быть первичными, если они предшествуют началу

Рис 3 Образец почерка больного с писчим спазмом.

заболевания, и вторичными, если развиваются уже на фоне сформированной патологической позы. Первичные боль и тремор связаны не только с выполнением профессионального движения, вторичные появляются в момент его выполнения. Почти во всех случаях больным бывает трудно написать строчку. Они при этом пользуются различными приемами: подкладывают пальцы левой руки под кисть правой или просто указательным пальцем левой руки двигают кисть правой руки во время письма.

При писчем спазме изменяется почерк: буквы становятся неровными; нарушается слитность письма. При выраженном треморе каждая буква состоит из мелкоизвилистой линии (рис. 3).

Иногда приходится слышать жалобы больных на слабость в руке, но объективно в этих случаях определяется лишь мышечное напряжение рабочей руки. За слабость ошибочно принимается расстройство высококоординированного стереотипа профессионального движения, которое С. Н. Давиденков определял как своеобразную дистонию в разных мышечных группах, участвующих в сложной синергии двигательного акта письма. Значительно чаще, чем при письме, на слабость в руке предъявляют жалобы больные с расстройствами иных профессиональных движений (работники клавишных машин, пианистки и др.).

В свое время В. Р. Говерсом (1896) были описаны

4 формы писчего спазма: спастическая, паралитическая, болевая и дрожательная. В чистом виде эти формы, по-видимому, никогда не встречаются. Обычно они выступают в виде различных сочетаний, наиболее частыми из которых являются сочетания спастической формы с болевой и дрожательной [Габашвили В. М., 1961;

Котяева Т. В., 1973, и др.]. Выделение паретической формы в связи с вышеизложенным нецелесообразно.

Другие виды профессиональных дискинезий встречаются значительно реже, чем писчий спазм. При каждом из них развивается спазм определенной группы мышц. Так, у часовщиков это спазм круговой мышцы глаза, у скрипачей и гитаристов — спазм в левой руке, у пианистов — большей частью в правой руке, у играющих на духовых инструментах — спазм круговой мышцы губ, у танцовщиц — судороги в мышцах ног и др.

Помимо жалоб на расстройство ведущего профессионального движения, больные в ряде случаев отмечают нарушения других движений, сходных с профессиональными, например при вдевании нитки в иголку, пришивании или застегивании пуговиц, при пользовании ножом, вилкой, отверткой и т. д. Такие расстройства, развиваясь на ранних стадиях болезни, под влиянием лечения регрессируют прежде, чем восстанавливается нарушенное профессиональное движение.

Хотя при первичном осмотре многие больные предъявляют жалобы только на нарушение профессионального движения, при более подробном расспросе у них выявляются и общеневротические симптомы в виде снижения работоспособности, быстрой утомляемости, раздражительности, плохого сна. Практически во всех случаях профессиональных дискинезий двигательные расстройства сопровождаются неуверенностью, тревожным ожиданием неудачи, боязнью плохо выполнить работу, что еще больше усугубляет нарушение того или иного профессионального движения. Поэтому для многих больных легче выполнять свою работу без посторонних, в одиночестве. На частоту общеневротических расстройств при писчем спазме указывают многие авторы.

У больных с профессиональными дискинезиями, у которых эмоционально-аффективные расстройства в виде тревожного ожидания становятся ведущими в клинической картине и сопровождаются выраженным страхом письма (или другого профессионального движения), можно предполагать наличие навязчивого страха письма или соответствующего профессионального движения. Именно эти случаи явились основанием для отнесения профессиональных дискинезий к особому так называемому неврозу ожидания. Когда же тревожное ожидание сопровождается вторичной ритуализацией, синдром профессиональной дискинезии следует рассматривать в

рамках невроза навязчивых состояний. Своеобразием синдрома при истерии является резкое несоответствие предъявляемых жалоб степени выраженности нарушения. Нередко это «писчий спазм без писчего спазма» с отсутствием столь характерной для профессиональных дискинезий патологической позы.

В связи с отмеченным выше представляют интерес наблюдения, в которых писчий спазм развился остро в период психотравмы. Внезапно рука перестает подчиняться, и больной не может написать ни слова — ручка падает из рук. Вначале больному кажется, что это случайность, но при повторных попытках написать что- либо быстро формируется патологическая поза; происходит это часто одномоментно.

При дифференциальной диагностике писчего спазма невротической природы необходимо прежде всего иметь в виду торсионную дистонию. Дифференциальный диагноз писчего спазма с этим заболеванием может оказаться крайне затруднительным, так как иногда торсионная дистония начинается с типичной картины писчего спазма. При торсионной дистонии часто наблюдается генерализация дискинезии — развивается нарушение не только письма, но и некоторых других двигательных функций. Обычно подчеркивается, что в целом это характерно для писчего спазма, развивающегося при органических заболеваниях центральной нервной системы. Однако некоторые авторы допускают, что дискинезия при писчем спазме невротической природы также может распространяться на сходные двигательные акты, и это не обязательно свидетельствует о развитии органического заболевания. «Симптоматические» формы писчего спазма могут наблюдаться при эпидемическом энцефалите, гепатоце- ребральной патологии и других органических заболеваниях центральной нервной системы.

Профессиональные неврозы — избирательные расстройства отдельного вида высококоординированных действий, многократно и стереотипно повторяющихся в ходе профессиональной деятельности. Характеризуются слабостью, спазмом, тремором или болевым синдромом, возникающим при выполнении в ходе работы определённого движения. Профессиональные неврозы диагностируются на основании неврологического осмотра, ЭНМГ, после исключения органической патологии (церебральная МРТ), психических расстройств. Лечение включает фармакотерапию, кинезиотерапию, использование ортезов, введение ботулотоксина, психокоррекцию.

Общие сведения

В отношении профессиональных неврозов в современной неврологии широко употребляются термины «профессиональные дискинезии», «координаторные неврозы». Первым детально изученным заболеванием этой группы был писчий спазм, его описание представил в 1933 году известный анатом Чарльз Белл. Термин «профессиональные неврозы» впервые появился в 1888 году в учебнике нервных болезней, написанном английским неврологом Уильямом Говерсом. Автор составил большой перечень профессий с риском возникновения подобной патологии: художники, арфисты, гончары, часовщики, гравёры, наборщики и т. п. В МКБ-10 заболевание отнесено в раздел «Уточнённые невротические расстройства». Точные данные о распространённости, гендерном распределении координаторных неврозов отсутствуют.

Причины профессиональных неврозов

Основу патологии составляют функциональные нарушения процессов центральной нервной регуляции выполнения повторяющихся сложных точных двигательных актов, используемых в профессиональной деятельности. Провоцирующие этиофакторы точно не установлены. Некоторые авторы предполагают влияние биомеханических особенностей: индивидуального строения опорно-двигательного аппарата, приобретённого в ходе обучения паттерна выполнения действия. Не исключена наследственная предрасположенность, клинически проявляющаяся на фоне многолетней стереотипной двигательной активности.

Большинство специалистов считают основной причиной заболевания неуравновешенность нервной системы вследствие определённых качеств характера. Исследования показали, что риск развития патологии повышен у людей эгоистичного склада: самомнительных, стремящихся к первенству, претендующих на образцовое выполнение, беспокоящихся о состоянии собственного здоровья, критично относящихся к окружающим, категоричных. Из-за эгоизма, раздражительности, недовольства, эмоциональной лабильности многие жизненные ситуации протекают как стрессовые, что способствует возникновению изменений функционирования ЦНС, связанных с профессиональной деятельностью.

Патогенез

Точные высокодифференцированные движения возможны благодаря согласованному последовательному сокращению обеспечивающих их мышечных групп. Регуляция произвольной двигательной активности осуществляется многоуровневой многокомпонентной системой, включающей моторную зону коры, подкорковые ганглии, ретикулярную формацию, мотонейроны спинного мозга. Локализация сбоя регуляторного механизма, вызывающего профессиональный координаторный невроз, не определена. Результаты проведённых исследований показали расширение зоны сенсорного представительства поражённых пальцев в церебральной коре пациентов с фокальной дискинезией кисти, что указывает на патогенетическую роль повышенной афферентной импульсации, возникающей при чрезмерном количестве стереотипных движений. Усиленные сенсорные импульсы способны обуславливать гиперактивацию спинальных нейронов, вследствие чего последние самостоятельно посылают эфферентные стимулы к мышцам без получения соответствующих воздействий из вышележащих отделов ЦНС. Результатом является непроизвольное сокращение участвующих в двигательном акте мышц. В ряде случаев процесс распространяется на соседние мышцы, протекает с мышечной слабостью, болевым синдромом.

Классификация

Существует большое количество разновидностей координаторных дискинезий. В классификацию по видам включены наиболее часто встречающиеся профессиональные неврозы:

Писчий спазм — тоническое сокращение участвующих в письме мышечных групп, делающее дальнейшее выполнение работы невозможным. Наблюдается у врачей, преподавателей, госслужащих, работников других профессий, связанных с необходимостью много и быстро писать.
Клавиатурная дискинезия — дисфункция мышц кисти, возникающая при работе на клавиатуре компьютера, клавишах музыкальных инструментов. Встречается у наборщиков текста, пианистов, баянистов.
Струнная дискинезия — дисфункция кисти, связанная с игрой на струнных музыкальных инструментах. Возможна у скрипачей, арфистов, гитаристов.
Мундштучная дискинезия — нарушения работы периоральной мускулатуры во время игры на духовом инструменте. Отмечается у трубачей, саксофонистов, флейтистов.

Согласно классификации У. Говерса по форме двигательных расстройств выделяют следующие варианты профессионального невроза:

Судорожный — выполнение нарушенного двигательного стереотипа приводит к мышечному спазму.
Дрожательный — скомпрометированный двигательный акт сопровождается мелкоамплитудным мышечным сокращением, клинически проявляющимся тремором.
Паретический — в клинике доминирует мышечная слабость, внезапно наступающая при выполнении проблемного двигательного акта.
Невральный — ведущим симптомом дискинезии является боль, которая возникает при движении и вынуждает больного прекратить его дальнейшее выполнение.

Симптомы профессиональных неврозов

Первые проявления неочевидны, описываются пациентами как неловкость. При писчем спазме наблюдается изменение почерка, замедление темпа письма, тяжесть в руке. Клавиатурные и струнные профессиональные неврозы характеризуются внезапным непроизвольным сгибанием/выкручиванием пальцев, эпизодической слабостью, дрожанием одного/нескольких пальцев. Музыканты, играющие на духовых инструментах, жалуются, что «иногда губы перестают слушаться». Пациенты отмечают, что раздражение, переживание, стресс обуславливают ухудшение, а спокойное доброжелательное отношение облегчают выполнение проблемного действия. Нарастание указанных изменений существенно затрудняет профессиональную деятельность, вынуждает музыкантов оставить исполнительскую карьеру. Попытки преодолеть возникшие затруднения путём более упорных тренировок вызывают усугубление симптоматики. Короткие перерывы (выходные, отпуск) способствуют временному улучшению.

Профессиональные неврозы отличаются строго ограниченной определённым двигательным актом дисфункцией. Так, пациенты с дискинезией кисти длительно сохраняют способность свободно выполнять практически все другие движения: шить, писать, вырезать ножницами, пользоваться ножом. При развитии заболевания патологические изменения появляются сразу при попытке инициировать движение, распространяются на смежные двигательные функции. Клинические симптомы приобретают смешанный характер: судорожная форма протекает с невральным компонентом, паретическая — с дрожательным. Неловкость кисти начинает возникать при других мелких движениях, требующих чёткой координации: застёгивание/расстёгивание пуговиц, завязывание шнурков, удержание ножа, ложки. Дискинезия губ отмечается при питье через трубочку, её распространение на жевательные мышцы затрудняет пережёвывание пищи.

Осложнения

Возникшее двигательное расстройство является предметом переживаний, повышенного напряжения больного, усугубляющих дискинезию. Формируется порочный круг, который обуславливает прогрессирующее течение заболевания. Облегчающие действие компенсаторные приёмы (встряхивание рук, разминание пальцев, письмо в положении стоя) становятся неэффективными. Пациенту приходится отказаться от дальнейшей профессиональной деятельности, перейти на другую работу. Эгоцентричные, себялюбивые качества характера обуславливают дезадаптацию больного к новым обстоятельствам жизни, являются почвой для развития невротических расстройств: ипохондрии, депрессии, генерализованного тревожного расстройства.

Диагностика

В начальном периоде профессиональные неврозы вызывают определённые диагностические сложности, связанные с распространением симптоматики исключительно на одно действие, трудностями проверки описываемой пациентом дискинезии в случаях, когда требуется наличие музыкального инструмента. В большинстве ситуаций имеет место запоздалое обращение к врачам в связи с неочевидностью нарушений для самого пациента (в случае писчего спазма), страхом навредить своей карьере (у музыкантов). Диагностические методики включают:

Осмотр невролога. Исследование патологического движения выявляет дистонию, несогласованное сокращение мышц-антагонистов. Длительное течение патологии сопровождается снижением силы вовлечённых в движение мышц. Другие неврологические симптомы отсутствуют.
Консультацию психиатра. Включает психологическое тестирование, исследование психической сферы методом наблюдения и беседы. Позволяет определить личностные особенности пациента, исключить наличие психического расстройства.
Электронейромиографию. При исследовании участвующих в дискинезии мышц обнаруживается усиленная биоэлектрическая активность покоя, быстрая истощаемость при напряжении. ЭНМГ помогает дифференцировать вторичные двигательные расстройства, возникающие на фоне демиелинизации, аксональной дегенерации, травмы нерва, мышечной патологии.
МРТ головного мозга. Необходима для исключения органического поражения ЦНС (опухоли головного мозга, церебральной кисты), способного манифестировать фокальными дискинезиями. В случае профессионального невроза морфологические изменения отсутствуют.

Дифференцировать профессиональные неврозы нужно от невритов, начальных проявлений гиперкинезов (атетоза, торсионной дистонии) при центральном поражении экстрапирамидной системы, корешкового синдрома, мышечных заболеваний. Дифдиагноз основывается на связи патологии со стереотипной профессиональной двигательной активностью, избирательном характере нарушений, данных электронейромиографии.

Лечение профессиональных неврозов

Терапия начинается с нормализации режима дня с обязательным достаточным количеством сна. Необходимо ограничение проблемного движения, исключение бытовых перегрузок кисти: ношения тяжёлых сумок, рукоделия. Лечение длительное, проводится с участием невролога, кинезиолога (врача ЛФК), реабилитолога, психотерапевта, включает следующие основные методы:

Фармакотерапия. Спастическая форма невроза является показанием к назначению миорелаксантов (толперизона, баклофена), дрожательная — пропранолола. Возможно применение производных бензодиазепина. При повышенной эмоциональной лабильности рекомендуют приём седативных средств, электросон.
Лечебная гимнастика (кинезиотерапия). Проводится по индивидуально разработанной моторной стратегии. Требует регулярности, упорства, постепенного наращивания нагрузок и времени выполнения. При писчем спазме осуществляется тренировка письма, при струнной дискинезии упражнения производятся дистоничным пальцем при фиксации здоровых.
Применение ортезов. При писчем спазме используется фиксатор пальцев, специальные ручки, при компьютерной клавишной дискинезии — гелевая подушка под запястье. Указанные приспособления снимают нагрузку с участвующих в движении мышц, изменяют моторный стереотип.
Ботулинотерапия. Введение ботулотоксина производится строго в скомпрометированные мышцы. Препарат затрудняет передачу нервного импульса к мышцам, блокируя непроизвольные движения, спазм, тремор. Точное введение представляет определённые сложности, что ограничивает широкое применение метода.
Психотерапия. Требуется пациентам с невротическими состояниями. Осуществляется методами психоанализа, когнитивно-поведенческой психотерапии, психокоррекции. Направлена на понимание больным внутреннего конфликта, пересмотр его отношения к жизненным ситуациям, в том числе к необходимости профессиональной переориентации.

Результат терапии зависит от своевременности её начала. В отдельных случаях необходимо исключить дискинетический двигательный акт на период лечения, иногда в течение 1 года. Добившись успеха в лечении, в дальнейшей работе по профессии рекомендуется следить за правильностью выполнения движений, скоростью, степенью нагрузки, делать перерывы.

Прогноз и профилактика

Поскольку профессиональные неврозы часто диагностирует в стадии развёрнутых клинических проявлений, прогноз для выздоровления сомнителен. Пациентам приходится переориентироваться на смежные профессии: перейти на набор текста на клавиатуре (при писчем спазме), освоить работу дирижёра, преподавателя музыки и т. д. Лучшей профилактикой возникновения невроза является воспитание позитивных неэгоистичных качеств характера, позволяющих доброжелательно относиться к людям, сложившейся ситуации, неприятным событиям. К мерам вторичной профилактики относятся соблюдение здорового образа жизни, отпусков, перерывов в работе, контроль рабочей позы, правильная организация рабочего места, использование облегчающих труд приспособлений, самомассаж пальцев во время работы.

Читайте также: