Что такое неосторожность в действиях медицинских работников

Опубликовано: 06.05.2024

С каждым годом в России количество уголовных дел, связанных с «врачебными ошибками»1, непрерывно растет. Согласно статистическим данным Следственного комитета Российской Федерации, если в 2016 году было возбуждено 4947 таких дел, то в 2017-м их количество увеличилось до 6050, а в 2018 году достигло отметки в 6600. Явная тенденция к увеличению числа жалоб пациентов в правоохранительные органы, возбужденных уголовных дел в отношении медицинских работников и количества переданных в суд уголовных дел вызывает серьезные опасения со стороны профессионального сообщества.

При рассмотрении основных составов преступлений следует сразу отметить, что каждый случай возбуждения уголовного дела в отношении медицинского работника требует индивидуального анализа действий соответствующего сотрудника, поскольку сама по себе медицинская деятельность является достаточно сложной (комплексной).

При анализе преступлений, совершаемых медицинскими работниками, необходимо учитывать специальный субъект данных преступлений – медицинского работника. Преступные деяния, которые могут быть совершены и иными лицами, не обладающими специальным медицинским статусом, нельзя рассматривать как входящие в исключительную группу «медицинских преступлений».

Согласно части 1 статьи 69 Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» право на осуществление медицинской деятельности в РФ имеют лица, получившие медицинское или иное образование в РФ в соответствии с федеральными государственными образовательными стандартами и имеющие свидетельство об аккредитации специалиста, полученное в соответствии с Порядком проведения аккредитации специалистов, утвержденным приказом Минздрава России от 02.06.2016 г. № 334н.

К специальным составам преступлений, которые предусмотрены в отношении медицинских работников, на наш взгляд, следует отнести следующие составы:
– часть 2 статьи 109 УК РФ – причинение смерти по не-осторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей;
– часть 2 статьи 118 УК РФ – причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей;
– часть 4 статьи 122 УК РФ – заражение другого лица ВИЧ-инфекцией вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей;
– часть 1 и часть 2 статьи 124 УК РФ – неоказание помощи больному без уважительных причин лицом, обязанным ее оказывать в соответствии с законом или со специальным правилом, если это повлекло по неосторожности причинение средней тяжести вреда здоровью больного, либо если оно повлекло по неосторожности смерть больного либо причинение тяжкого вреда его здоровью;
– часть 1 и часть 2 статьи 238 УК РФ – производство, хранение или перевозка в целях сбыта либо сбыт товаров и продукции, выполнение работ или оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности жизни или здоровья потребителей, а равно неправомерные выдача или использование официального документа, удостоверяющего соответствие указанных товаров, работ или услуг требованиям безопасности.

По данным составам преступлений действия медицинских работников всегда характеризуются неосторожной формой вины (субъективная сторона), которая подразделяется на легкомыслие и небрежность. Преступление признается совершенным по легкомыслию, если лицо предвидело возможность наступления общественно опасных последствий своих действий (бездействия), но без достаточных к тому оснований самонадеянно рассчитывало на предотвращение этих последствий. Преступление признается совершенным по небрежности, если лицо не предвидело возможности наступления общественно опасных последствий своих действий (бездействия), хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности должно было и могло предвидеть эти последствия.

В обзоре судебной практики Верховного Суда РФ № 3 (2015) (утв. Президиумом Верховного Суда РФ 25.11.2015 г.) Верховный Суд РФ применительно к части 2 статьи 109 УК РФ разъяснял2, что ненадлежащим исполнением профессиональных обязанностей является полное или частичное несоответствие профессиональной деятельности официальным требованиям или правовым предписаниям.

То есть обязательным условием для привлечения медицинского работника к уголовной ответственности является установление правовых предписаний, регламентирующих деятельность работника в сфере медицины («акушерство», «гинекология», «косметология» и т.д.). Отсутствие правовой регламентации свидетельствует и об отсутствии самого общественно опасного деяния, поскольку в таком случае нельзя установить отношение лица к тем или иным правовым предписаниям (профессиональным обязанностям).

Так, в одном из дел, рассматриваемых Судебной коллегией по уголовным делам Верховного Суда Российской Федерации3, обсуждался вопрос о привлечении к уголовной ответственности фельдшера отделения скорой медицинской помощи в связи с ненадлежащим оказанием первой медицинской помощи, неправильной оценкой состояния здоровья и отсутствием своевременной госпитализации, что, по мнению нижестоящих судов, повлекло за собой смерть пациента. Однако Верховный Суд РФ указал, что никаких доказательств того, что непроведение фельдшером «ряда манипуляций обусловило наступление неблагоприятного исхода в виде смерти потерпевшего, не установлено».

Учитывая данные уголовно-правовой статистики, в основном медицинских работников привлекают по трем статьям УК РФ: по части 2 статьи 109, части 2 статьи 118, статье 238 УК РФ. Между данными нормами уголовного законодательства возникает конкуренция, поскольку пункт в) части 2 статьи 238 УК РФ сконструирован как материальный состав (если деяние повлекло по неосторожности причинение тяжкого вреда здоровью либо смерть человека), так же как и часть 2 статьи 109 и часть 2 статьи 118 УК РФ.

Согласно проведенным исследованиям4, разграничение данных норм в правоприменительной практике происходит в основном по принципу платности оказания медицинских услуг (что является достаточно спорным критерием): при оказании бесплатных медицинских услуг работники сферы здравоохранения привлекаются к уголовной ответственности за причинение тяжкого вреда здоровью или смерти пациента по части 2 статьи 109 или по части 2 статьи 118 УК РФ; при оказании платных медицинских услуг – по статье 238 УК РФ5.

II. С учетом ряда громких уголовных дел последнего времени квалификация деяний медицинских работников со стороны правоохранительных органов возможна и по иным составам преступления, в частности, по статье 293 УК РФ – халатность, то есть неисполнение или ненадлежащее исполнение должностным лицом своих обязанностей вследствие недобросовестного или небрежного отношения к службе либо обязанностям по должности.

Так, в 2016 году в отношении медицинского работника Областной клинической психиатрической больницы №14 врача-психиатра Ольги Андроновой было возбуждено уголовное дело: первоначально по части 2 статьи 128 УК РФ (незаконная госпитализация в медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую помощь), а затем, после отмены приговора Кировского районного суда г. Астрахани и возвращения уголовного дела для дополнительного расследования, по части 1 статьи 293 УК РФ. Кировский районный суд города Астрахани 06 ноября 2019 года признал Ольгу Андронову виновной в совершении преступления, предусмотренного частью 1 статьи 293 УК РФ, и назначил ей наказание в виде исправительных работ с лишением права заниматься профессиональной деятельностью в течение двух лет.

В октябре 2017 года в отношении психиатра той же Областной клинической психиатрической больницы № 14 Александра Шишлова было возбуждено уголовное дело по части 2 статьи 293 УК РФ в связи с тем, что, по версии следствия, врач-психиатр выступил в составе врачебной комиссии с инициативой об изменении принудительного лечения пациенту, который после освобождения совершил убийство ребенка. Кировский районный суд Астрахани 06 июня 2019 года приговорил врача-психиатра к двум годам лишения свободы в колонии-поселении. В настоящее время приговор обжалован в Астраханский областной суд.

Несмотря на то что возбуждение уголовных дел по вышеуказанному составу преступления, скорее, является исключением, тем не менее, полагаем, что в некоторых сферах медицинской деятельности (в частности, психиатрии) данные составы несут основной риск для медицинских работников при выполнении служебных обязанностей.

III. Следует также отметить, что в действующем уголовном законодательстве содержатся особые составы преступлений в сфере медицины и фармацевтики, часть которых (статьи 235.1, 238.1, 327.2) были включены в УК РФ Федеральным законом от 31.12.2014 г. № 532-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в части противодействия обороту фальсифицированных, контрафактных, недоброкачественных и незарегистрированных лекарственных средств, медицинских изделий и фальсифицированных биологически активных добавок», вступившим в силу 23 января 2015 года.

Их главной особенностью является отсутствие специального субъекта преступления – медицинского работника, поэтому данные составы преступлений не предполагают привлечение к уголовной ответственности медицинских и иных работников медицинской организации. Речь идет о следующих составах:
– статья 235 УК РФ – осуществление медицинской деятельности или фармацевтической деятельности лицом, не имеющим лицензии на данный вид деятельности, при условии, что такая лицензия обязательна, если это повлекло по неосторожности причинение вреда здоровью человека (часть 1) или если это повлекло по неосторожности смерть человека (часть 2);
– статья 235.1 УК РФ – производство лекарственных средств или медицинских изделий без специального разрешения (лицензии), если такое разрешение (такая лицензия) обязательно (обязательна) (часть 1); те же деяния, совершенные организованной группой или в крупном размере (пункт а) и пункт б) части 2);
– статья 238.1 УК РФ – производство, сбыт или ввоз на территорию Российской Федерации фальсифицированных лекарственных средств или медицинских изделий, либо сбыт или ввоз на территорию Российской Федерации недоброкачественных лекарственных средств или медицинских изделий, либо незаконные производство, сбыт или ввоз на территорию Российской Федерации в целях сбыта незарегистрированных лекарственных средств или медицинских изделий, либо производство, сбыт или ввоз на территорию Российской Федерации фальсифицированных биологически активных добавок, содержащих не заявленные при государственной регистрации фармацевтические субстанции, совершенные в крупном размере;
– статья 327.2 УК РФ – изготовление в целях использования или сбыта либо использование заведомо поддельных документов на лекарственные средства или медицинские изделия (регистрационного удостоверения, сертификата или декларации о соответствии, инструкции по применению лекарственного препарата или нормативной, технической и эксплуатационной документации производителя (изготовителя) медицинского изделия).

Остановимся более подробно на статье 235 УК РФ для подтверждения тезиса о том, что данные составы не предполагают уголовной ответственности медицинских работников.

Статья 235 УК РФ содержит два уголовно-правовых запрета: осуществление медицинской и фармацевтической деятельности без лицензии. Особенностью данной статьи является наличие материального состава преступления – лицо несет уголовную ответственность только при причинении вреда здоровью либо смерти человека. При этом также необходимо устанавливать причинно-следственную связь между деянием и названным последствием.

Субъектом преступления является руководитель медицинской организации, в обязанности которого входит получение всех необходимых лицензий, а также поддержание и соблюдение возложенных лицензионных требований. При этом работники организации не подлежат ответственности по ст. 235 УК РФ, даже если они состояли в трудовых или иных правоотношениях с работодателем и заведомо понимали незаконность осуществляемой ими деятельности6.

Данная статья является частным случаем незаконного предпринимательства (статья 171 УК РФ), разграничение между которыми проводится как по объекту посягательства, так и по характеру последствий. Как установлено в пункте 5 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 18.11.2004 г. № 23 «О судебной практике по делам о незаконном предпринимательстве», если осуществление частной медицинской практики или частной фармацевтической деятельности без соответствующего специального разрешения (лицензии) не повлекло последствий, указанных в статьи 235 УК РФ, но при этом был причинен крупный ущерб гражданам, организациям или государству либо извлечен доход в крупном размере, то действия лица следует квалифицировать по соответствующей части статьи 171 УК РФ.

Главной сложностью данной нормы является отсутствие конкретизированного описания последствий в диспозиции. Буквальное толкование нормы позволяет думать, что речь идет о любом виде причинения вреда здоровью – от легкого до тяжкого. Вместе с тем, исходя из системного толкования нормы, можно сделать вывод, что под «вредом здоровью» в статье 235 УК РФ нужно понимать только тяжкий вред здоровью, однако в любом случае законодателю следует это определить самостоятельно путем внесения изменений в статью 235 УК РФ7.

Рассмотрение других составов преступлений данной группы требует отдельного анализа. Тем не менее, исходя из анализа правоприменительной практики, за незаконное производство или обращение медицинских изделий, лекарственных средств или биологически активных добавок (статьи 235.1, 238.1 УК РФ), а также подделку документов либо упаковки на лекарственные средства или медицинские изделия (статья 327.2 УК РФ) привлекают руководителей организаций, а не медицинских и иных работников.

IV. В связи с обострением проблемы необоснованного возбуждения уголовных дел в отношении медицинских работников по статьям 109, 118 и 238 УК РФ Следственный комитет РФ выступил с инициативой дополнения УК РФ двумя новыми статьями, которые помогут минимизировать ошибки при привлечении медицинских работников к ответственности и исключить их привлечение по трем вышеуказанным статьям УК РФ, а именно8:
– 124.1 УК РФ – ненадлежащее оказание медицинской помощи (медицинской услуги) вследствие нарушения медицинским работником своих профессиональных обязанностей, которые стали причиной гибели плода человека и (или) причинения тяжкого вреда здоровью человека (часть 1); деяния, предусмотренные частью первой настоящей статьи, если они повлекли по неосторожности смерть человека (часть 2); деяния, предусмотренные частью первой настоящей статьи, если они повлекли смерть двух и более лиц по неосторожности (часть 3);
– 124.2. УК РФ – внесение недостоверных сведений в медицинскую документацию, ее сокрытие либо уничтожение или сокрытие, уничтожение, подмена биологических материалов с целью сокрытия ненадлежащего оказания медицинской помощи (медицинской услуги) другим медицинским работником, деяния которого повлекли причинение тяжкого вреда здоровью либо гибель плода, либо смерть одного или более лиц (часть 1); то же деяние, совершенное должностным лицом либо лицом, осуществляющим управленческие функции в медицинской организации (часть 2).

Вместе с тем профессиональное сообщество не согласно с предложенными формулировками новых статей УК РФ, в частности, в связи с возможностью для широкой трактовки понятия «профессиональные обязанности», а также из-за включения в текст статей понятия «плод», поскольку это может привести к возбуждению новых уголовных дел в отношении медицинских работников, специализирующихся на акушерстве.

Законодателям и медицинскому сообществу предстоит найти решения, призванные нормализовать законодательную базу и обеспечить адекватную правовую защиту как пациентов, так и медиков.

Оказание медицинской помощи неотрывно связано с риском возникновения неприятных последствий и осложнений у пациента. Предусмотреть и предотвратить неблагоприятное развитие событий получается не всегда — и тому есть объективные причины: ряд лекарственных средств и терапевтических процедур имеют перечень ожидаемых осложнений; врач, как любой человек, может ошибиться, проявить невнимательность или «рисковать», надеясь на благоприятный исход, и т.д. При экспериментальных методах лечения риск последствий возрастает еще больше, поскольку медицинским работникам не на что полагаться — нет опыта применения нового метода, анализа состояния здоровья пациентов за значительный период времени и отработанных способов исключения последствий.

При определении степени вины врача или другого медицинского работника правоохранительные органы обращают внимание на три основных момента:

Цель действий, повлекших вред здоровью или иной неблагоприятный исход

Если действия врача были направлены на помощь пациенту, сохранение его жизни и здоровья, а не на извлечение личной выгоды или получение собственной пользы, такие действия при соблюдении иных критериев могут быть расценены как правомерные.

Наличие альтернативного пути лечения, не сопряженного с риском возникновения осложнений

Когда перед медицинским работником стоит выбор — эффективное и быстрое лечение с высоким риском осложнений или менее эффективное/длительное лечение, но с меньшим риском, всегда возникает дилемма. В такой ситуации врач решает — пойти ва-банк и рисковать здоровьем пациента под свою ответственность или перестраховаться и воспользоваться иным путем, но без гарантии излечения. При возникновении претензий врачу надлежит иметь четкое и убедительное обоснование своего решения. Если же в ситуации есть два равных по эффективности пути, но врач выбирает более рискованный, такие действия не отвечают интересам пациента.

Что сделано для предотвращения вреда

По каждому случаю причинения вреда здоровью или жизни пациента изучается полная последовательность действий медицинского персонала — начиная с предпосылок и причин, повлекших тяжелые последствия, и заканчивая действиями после выявления таких негативных результатов.

При оказании медицинской помощи пациент и медицинская организация вступают в отношения «потребитель-исполнитель». Права потребителя при получении медицинских услуг широко известны: потребитель-пациент имеет право на качественную медицинскую помощь, отвечающую установленным стандартам и критериям; ему надлежит предоставить полную информацию о медицинском вмешательстве, включая сведения о рисках и осложнениях; пациент вправе знать полные данные об оказывающем услугу медицинском работнике (образование, стаж); договор на оказание услуг не должен содержать ущемляющих пациента условий и т.д.

При несоблюдении прав потребителя последний может обратиться за судебной защитой — результатом для клиники будет возмещение убытков пациента, компенсация морального вреда, выплата судебных расходов, а в некоторых случаях еще и штраф за отказ удовлетворить требования пациента без суда.

Однако при тяжелых последствиях, при тяжком вреде здоровью, при опасных действиях, нарушающих общественные интересы, обойтись гражданским процессом не получится — закон предусматривает для медицинских работников уголовную ответственность по ряду оснований:

ч.2 ст.109 Уголовного кодекса РФ (УК РФ) — причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей;
ч.2 ст.118 УК РФ — причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности, совершенного вследствие ненадлежащего исполнения им профессиональных обязанностей;
ст.120 УК РФ — принуждение к изъятию органов или тканей человека для трансплантации, совершенное с применением насилия либо с угрозой его применения, либо в отношении лица, заведомо для виновного находящегося в беспомощном состоянии либо в материальной или иной зависимости от виновного;
ч.4 ст.122 УК РФ — заражение ВИЧ-инфекцией вследствие ненадлежащего исполнения профессиональных обязанностей;
ст.123 УК РФ — незаконное (т.е. произведенное лицом, не имеющим высшего медицинского образования соответствующего профиля) искусственное прерывание беременности;
ст.124 УК РФ — неоказание без уважительных причин помощи больному, если это повлекло смерть или вред здоровью средней тяжести либо тяжкий вред;
ст.128 УК РФ — незаконная госпитализация в медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях;
ч.2 ст.137 УК РФ — нарушение неприкосновенности частной жизни с использованием своего служебного положения (распространение сведений, составляющих врачебную тайну);
ст.228.2 УК РФ — нарушение правил отпуска наркотических средств или психотропных веществ (незаконная выдача либо подделка рецептов или иных документов, дающих право на получение наркотических средств или психотропных веществ);
ст.235 УК РФ — незаконное осуществление медицинской деятельности, если это повлекло по неосторожности причинение вреда здоровью или смерть человека;
ст. 286 УК РФ — превышение должностных полномочий (совершение должностным лицом действий, явно выходящих за пределы полномочий и повлекших существенное нарушение прав и законных интересов граждан);
ст.290 УК РФ — получение взятки;
ч.5 ст.204 УК РФ — коммерческий подкуп (для управленческого персонала коммерческих и иных медицинских организаций);
ст.292 УК РФ — служебный подлог (искажение сведений в медицинских документах пациента, подмена документов и пр.);
ст.293 УК РФ — халатность.

Также возможна уголовная ответственность за различные виды хищений бюджетных средств и средств ОМС, которая наступает в зависимости от квалификации преступления.

Далее в статье рассмотрены одни из самых «популярных» составов, по которым чаще всего возбуждаются уголовные дела в сфере здравоохранения:

Неоказание помощи (ст.124 УК РФ);
Нарушения в сфере оборота наркотических средств (ст.228.2, 234, 292 УК РФ);
Нарушение врачебной тайны (ст.137 УК РФ).

Читайте полную версию статьи «Привлечение врача к уголовной ответственности», а также новый номера журнала «Организация медицинской деятельности» в системе «Медицина.Премиум» .

Эксперт: ненадлежащее исполнение обязанностей и неосторожность в медицинской практике

Статья УК РФ «Причинение вреда либо смерти по неосторожности» имеет немало нюансов, от которых зависит судьба врача, совершившего ошибку. О том, чем отличается неосторожность от ненадлежащего исполнения обязанностей и самонадеянность от небрежности, рассказала Наталья Морозова, доцент кафедры Института повышения квалификации Академии Следственного комитета РФ.

С объективной и субъективной сторон

Как объясняет Наталья Морозова, само понятие ненадлежащего исполнения обязанностей необходимо для того, чтобы определить состав преступления, и обозначает действие либо бездействие врача как таковое – так называемая объективная сторона дела.

А вот субъективное отношение доктора к своему деянию, которое имеет немалое значение при определении тяжести правонарушения, обозначается понятием «вина». В свою очередь, вина делится на две формы – умысел и неосторожность.

Неосторожность также имеет две разновидности – самонадеянность (легкомыслие) и небрежность. В зависимости от того, какой именно вид неумышленной вины имел место быть, картина правонарушения может быть абсолютно разной.

«Неосторожность не предполагает осознания противоправности деяния, – объясняет Наталья Аркадьевна. – Изначально деяние направлено на достижение позитивного результата. Если лицо предвидит абстрактную возможность наступления негативных последствий и не придаёт этому должного значения, мы говорим о легкомыслии, или самонадеянности. Допустим, тренер по плаванию, зная, что ребёнок не умеет плавать, не даёт ему нарукавники или спасательный круг, в результате чего ребёнок тонет. В данном случае тренер мог предвидеть, что такое возможно, но самонадеянно рассчитывал на предотвращение таких последствий».

Эксперт привела пример из медицинской практики. Несколько лет назад в одном из военных госпиталей врач не счёл нужным взять на операцию ассистента, в результате чего не смог остановить кровотечение пациента без дополнительной помощи – как говорится, не хватило рук. Больной погиб. Суд квалифицировал ошибку хирурга как причинение смерти по неосторожности в результате самонадеянности.

Основное же количество неосторожных преступлений врачей, по словам эксперта, относится к небрежности. В этом случае врач не осознаёт возможности наступления последствий, хотя при определённой внимательности и осмотрительности должен был и мог предвидеть наступление последствий.

Например, врач-анестезиолог перед операцией не убедился в безопасности избранной им тактики ведения пациента, не выяснил наличие аллергических реакций, в результате чего у пациента развился анафилактический шок на используемый в анестезии препарат.

За отказ от учёбы – наказание

Наталья Морозова объясняет: в оценке неосторожности важны категории «должен был» и «мог». То есть предполагается, что у врача существует и обязанность, и возможность предвидеть вероятность неблагоприятного исхода.

Что касается оценки пункта «должен был», то тут на помощь юристам приходят всевозможные профессиональные алгоритмы, которые нарушает врач, – с их помощью устанавливается, что именно не выполнил специалист. К ним относятся, в частности, порядки и стандарты, установленные на уровне законодательства.

Компонент «мог» подразумевает наличие подготовки врача – для подтверждения возможностей доктора проверяют документы о его профессиональном образовании и переподготовке.

Однако порядков и стандартов, а тем более должностных инструкций, где обычно больше общих фраз, чем конкретных предписаний, для установления правильности действий врача, как правило, недостаточно. Зачастую для установления вины медработника прибегают к специальным источникам – устоявшимся методикам, научной литературе, учебникам и монографиям. В этом юристам помогают профессиональные медики, выступающие на предварительном следствии и в суде в качестве экспертов.

Для того, чтобы врач был квалифицированным и осведомлённым, нужно постоянное повышение квалификации – отсутствие знаний от ответственности, как известно, не освобождает. Напомним, в настоящее время курсы повышения квалификации врачей заменяются на непрерывное медицинское образование.

Считается, что врач, совершивший ошибку и при этом не повысивший свою квалификацию своевременно, имеет высокую степень общественной опасности, а потому при прочих равных условиях его наказание будет более суровым.

«Порядки есть сегодня практически по всем видам медицинской помощи, – объясняет Наталья Аркадьевна. – Это документы, которые утверждаются Министерством здравоохранения. Они публикуются, регистрируются в Министерстве юстиции и, соответственно, обладают силой правового акта. Стандарты тоже идут от Министерства здравоохранения, они, скажем, более конкретны, но они разработаны не по всем видам заболеваний. Правовых актов, наверное, никогда не будет хватать, потому что болезни постоянно изучаются, медицина развивается, появляются новые методы лечения. Для того, чтобы ознакомиться со всеми новинками и существуют программы повышения квалификации врачей, а сейчас и программа непрерывного медицинского образования (вступит в силу в 2017 году)».

Особенно важно пополнять профессиональные знания врачам небольших городов и отдалённых от областного центра районов. Если в крупном городе с доктором могут поделиться информацией коллеги, то, к примеру, врач сельской местности большую часть работы зачастую делает один. К тому же, времени для самостоятельного изучения новых документов у него может попросту не быть.

Отсутствие же действующих документов, подтверждающих квалификацию, врача не освобождает от ответственности. В этом случае его ошибка квалифицируется как самонадеянность, ведь это означает, что специалист попросту не имеет знаний и навыков для врачебных манипуляций.

Если врач не освобождается от ответственности при отсутствии документального подтверждения профессиональной подготовки, то руководитель медучреждения, в котором работает этот специалист, также может быть привлечён к уголовной ответственности.

Как оценивается степень вины?

По словам Натальи Морозовой, именно причинение вреда по неосторожности составляет львиную долю уголовных дел в отношении врачей в нашей стране. Однако определить степень вины врача всегда непросто: в суде понимают, что действия доктора изначально направлены на позитивный результат.

Статья «Причинение вреда либо смерти по неосторожности» предусматривает ограничение свободы до 3-х лет либо принудительные работы. Какую конкретно повинность будет нести осуждённый, а также виновен ли обвиняемый, суд решает, исходя из множества обстоятельств. Так, в расчёт берётся искреннее раскаяние врача либо, наоборот, непоколебимая уверенность в правильности действий при очевидной ошибке. Последнее будет говорить не в пользу обвиняемого. Наиболее «лёгкой» формой вины считается небрежность.

Нередки ситуации, когда трагедия происходит из-за обстоятельств, которые врач учесть не мог. В таких случаях доктор признаётся невиновным.

Наталья Морозова вспоминает случай, когда при несерьёзной медицинской манипуляции у пациентки случился анафилактический шок после применения лидокаина. Характерно, что до инцидента пострадавшая не раз лечилась с использованием этого препарата. Тем не менее, организм дал неожиданную реакцию на лекарство. Врачей, проводивших манипуляцию, законно оправдали.

«Любая операция – это риск, – говорит Наталья Морозова. – Если мы установим, что методика врачом не нарушена, и он убедился, что манипуляция безопасна, но в силу каких-то особенностей организма, которых врач не мог знать до начала операции, вред причинён, мы говорим: это невиновное причинение вреда».

Врач оправдывается и в тех случаях, когда вред компенсирован сохранением жизни пациента.

В качестве примера Наталья Морозова рассказала следующий случай. Примерно через месяц после родов в больницу поступила женщина. Как выяснилось, у пациентки не до конца удалили плаценту, в результате чего в организме начался воспалительный процесс. Из-за того, что больная обратилась за медицинской помощью слишком поздно, женщине не удалось сохранить матку. Пациентка обратилась в следственный комитет с требованием возбудить уголовное дело, однако сотрудники правоохранительных органов ей отказали: проверка подтвердила, что лишь за счёт причинённого вреда женщине смогли сохранить жизнь.

Имеют значение и возможности медучреждения. Так, спрос с врачей небольшой клиники, оснащение которой позволяет лишь вовремя вызвать «скорую», будет отличаться от спроса с докторов, работающих в многопрофильной больнице с полноценной реанимацией. В свою очередь, узкопрофильное учреждение несёт ответственность лишь за сферу своей специализации.

По словам Натальи Морозовой, сегодня в большинстве случаев судами при рассмотрении уголовных дел о «врачебных ошибках» принимается решение и о применении дополнительной меры наказания в виде лишения виновного права заниматься профессиональной деятельностью сроком до 3-х лет.

Ранее, в статье «Правовое регулирование оказания первой помощи» нами уже были затронуты некоторые коллизии, связанные с оказанием первой помощи медицинскими работниками (например, неоправданно ограниченный законодательством перечень мероприятий по оказанию первой помощи — в результате чего врач в свое нерабочее время просто не имеет права применять все доступные ему умения и навыки). В сегодняшней статье мы рассмотрим вопросы, посвященные законодательным требованиям к организации оказания первой помощи на территории медицинских организаций, а также попробуем проанализировать возможные правовые последствия ситуации, когда медицинский работник столкивается с необходимостью оказать первую помощь пострадавшему в свое нерабочее время и вне медицинской организации.

Организация первой помощи в медицинском учреждении

Обучение персонала

Первую помощь должны уметь оказывать не только медработники, но и все сотрудники медорганизации, в том числе административный или технический персонал. Любой сотрудник должен начать выполнять мероприятия первой помощи до прибытия медработников (приказ Минздравсоцразвития от 04.05.2012 № 477н).

Для этого в должностные инструкции всех работников необходимо включить обязанность оказывать первую помощь и организовать обучение сотрудников.

Руководитель МО организует обучение для всех сотрудников в медорганизации. Оно финансируется за счет средств Фонда соцстрахования. Главврач назначает ответственного за проведение обучения и издает приказ об организации обучения сотрудников первой помощи в соответствии со ст. 212, 225 Трудового Кодекса РФ и Порядком обучения по охране труда и проверки знаний требований охраны труда работников организаций, утвержденным постановлением Минтруда, Минобразования от «13» января 203 г. № 1/29.

Сотрудники проходят обучение в том объеме, который определен перечнем мероприятий по оказанию первой помощи. Для сотрудников с немедицинским образованием оно проводится один раз в год. Для руководителей и заведующих отделениями – один раз в три года в рамках специального обучения по охране труда. Врачи и медсестры проходят обучение навыкам первой помощи в рамках повышения квалификации раз в пять лет. Новые сотрудники проходят обучение в течение месяца после вступления в должность.

Если руководитель медорганизации не организовал обучение первой помощи, то ему грозит административная ответственность (ст. 5.27 КоАП). Максимальный штраф – 50 000 рублей.

Обучение может проходить непосредственно в медорганизации или в образовательных учреждениях профобразования. Рабочая программа состоит из теоретической и практической частей. Научить оказывать первую помощь может любой медработник или преподаватель, после того как сам пройдет 16-часовое обучение первой помощи. Также можно закончить 24-часовое обучение и получить сертификат или удостоверение по первой помощи.

Минздрав в Письме Минобрнауки России от 26.08.2016 № 08-1746 утвердил учебно-методический комплекс по оказанию первой помощи, который включает учебное пособие для преподавателей, рабочую тетрадь и контрольные вопросы для обучающихся. Программу предмета составляет преподаватель по первой помощи. По окончании обучения сотрудник проходит инструктаж по охране труда и технике безопасности.

Чтобы регулярно проверять навыки оказания первой помощи, в МО можно создать специальную комиссию. Обычно в нее входят инструктор по обучению навыкам первой помощи и начальник по охране труда и технике безопасности. Также в комиссию можно включить анестезиолога-реаниматолога, хирурга или травматолога.

Организация поста первой помощи

Согласно ст. 223 ТК РФ руководитель МО должен организовать посты для оказания первой помощи и укомплектовать их аптечками. Главврач издает приказ об организации санитарных постов в МО и назначает ответственного. Им может быть руководитель или специалист отдела охраны труда и безопасности.

Санитарные посты могут располагаться в коридорах на каждом этаже, в административном корпусе, в помещениях с высоким риском травматизации, например, в кабинетах электриков и технических служб.

Руководитель издает приказ о комплектации аптечек, определяет места их хранения и назначает ответственного сотрудника, который будет следить за сроком годности медизделий. По истечении срока годности медизделия ответственный должен пополнить аптечку. Требования к комплектации аптечки изложены в приказе Минздравсоцразвития от 05.03.2011 № 169н, поэтому главврач не вправе заменять медизделия из аптечки аналогичными.

Требование о минимальном количестве данных аптечек в одной организации законодательно не установлено. С учётом вышеизложенного, наличие данной аптечки (минимально в одном экземпляре) – обязательно для всех работодателей, вне зависимости от формы собственности и ведомственной принадлежности организации и их отсутствие повлечет за собой административную ответственность, предусмотренную ст. 5.27 КоАП РФ.

Дополнительно перечень аптечек (укладок) в зависимости от наименования структурного подразделения медицинской организации, в силу п. 3 ч. 2 ст. 37 ФЗ № 323, определяется соответствующим порядком оказания медицинской помощи. В частности, аптечка первой помощи входит в:

Медорганизация может закупить аптечки за счет средств Фонда соцстрахования. Чтобы обосновать закупку, нужно представить в фонд заявление, план финансового обеспечения предупредительных мер в текущем году, копию перечня мероприятий по улучшению условий и охраны труда работников по результатам СОУТ, копию или выписку из коллективного договора, перечень приобретаемых медизделий с указанием количества и стоимости, а также числа санитарных постов.

Если аптечка хранится в отделении, то она должна находиться в доступном месте, например, на посту медсестры. В аптечку вкладывают правила использования медизделий, которые разрабатывает отдел охраны труда и безопасности медорганизации.

Ответственный за санитарный пост раз в три месяца проверяет срок годности медизделий и при необходимости подает служебную записку на имя главного врача о пополнении комплектации аптечки. Учет медизделий ведется в журнале регистрации использованных медизделий.

Последствия оказания медицинской помощи вне медицинских организаций и риски уголовной ответственности за неоказание помощи больному и/или оставление в опасности

С учетом того, что действующее законодательство не содержит правовых норм, разрешающих медицинским работникам (либо иным лицам с медицинским образованием) оказывать медицинскую помощь вне медицинской организации, для врачей существует ряд негативных последствий как в случае если врач окажет медицинскую помощь больному, так и если он решит воздержаться от оказания такой помощи.

Отдельный вопрос состоит в том как поступать врачу (ли иному медцинскому работнику) в случаях, когда применение перечисленных в Приложении № 2 к приказу Минздравсоцравития РФ от «04» мая 2012 г. № 477н мероприятий является недостаточным для спасения жизни человека? К примеру, при инсульте, счёт идет на минуты, а оказание простейшей первой помощи по большей части бесполезно для больного. По сути, врач не имеет права применять некоторые препараты (и даже иметь при себе) вне больницы. Но в ситуации, когда данный препарат имеется и, в соответствии с клятвой врача он применит его для спасения жизни пациента, то может понести уголовную ответственность: как при сохранении жизни больного, так и при смертельном исходе.

Таким образом действующее законодательство о первой помощи не дает возможности медицинскому работнику вне своего рабочего места оказать сколько-нибудь эффективную помощь больному. Поскольку даже в случаях, подпадающих под критерии состояний, при которых оказывается первая помощь, медицинские работники не имеют права использовать весь имеющийся в их распоряжении арсенал специальных медицинских знаний и умений.

Налицо парадоксальная в своей абсурдности ситуация: когда человек, нуждающийся в помощи врача по жизненно важным показаниям, не может рассчитывать на его профессиональные умения, а врач должен беспокоиться не о спасении человеческой жизни, а о способах избегания юридической ответственности за свои благие намерения.

Представляется, что указанные противоречия должны быть устранены путем разделении первой помощи на два вида:

базовую, которую по-прежнему вправе будут оказывать все граждане при наличии необходимых навыков и субъекты, для которых отраслевым законодательством предусмотрена обязанность по оказанию первой помощи;
специализированную, оказываемую медицинскими работниками.

Разумеется, необходимо будет утвердить перечень мероприятий, оказываемых в рамках данных видов помощи. Принципиальными же, являются два момента: возможность применения, как минимум, обезболивающих и антидотов и проведения ингаляции кислорода с помощью специальных устройств. В том числе необходимо установить порядок оказания первой помощи, определяющий, какими субъектами при каких условиях выполняются конкретные мероприятия и последовательность этих мероприятий.

Когда действия опаснее, чем бездействие

Если врач все же решится на свой страх и риск оказать помощь больному, его могут привлечь к уголовной ответственности по ст. 235, 238 УК РФ.

Так, например, согласно части 1 статьи 235 УК РФ за осуществление медицинской деятельности лицом, не имеющим лицензии на данный вид деятельности, при условии, что такая лицензия обязательна, если это повлекло по неосторожности причинение вреда здоровью человека назначается штраф в размере до ста двадцати тысяч рублей или в размере заработной платы или иного дохода, осужденного за период до одного года, либо ограничение свободы на срок до трех лет, либо принудительные работы на срок до трех лет, либо лишение свободы на тот же срок. А часть 2 указанной статьи (применяется в случае осуществление медицинской деятельности лицом, не имеющим лицензии на данный вид деятельности, при условии, что такая лицензия обязательна, если это повлекло смерть человека) предусматривает еще более тяжкое наказание – принудительные работы на срок до пяти лет либо лишение свободы на тот же срок.

Если подходить к определению вреда, причиненного здоровью человека, формально, то некоторые формы медицинского вмешательства (т.к. инвазивные процедуры сопровождающиеся нарушением анатомической целостности тканей) могут в некоторых случаях (если они соответствуют медицинским Критериям определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, утвержденным Приказом Минздравсоцразвития РФ от 24.04.2008 № 194н – в частности, если они, как минимум, повлекли кратковременное расстройство здоровья или незначительную стойкую утрату общей трудоспособности ) трактоваться как наносящие вред человеку.

Статья 238 УК РФ предусматривает уголовную ответственность за оказание услуг, не соответствующих требованиям безопасности. В соответствии с пунктом 3 статьи 2 ФЗ № 323, медицинская помощь – это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг. Таким образом, оказание медицинской помощи в непредусмотренном законодательстве месте (вне медицинской организации) может трактоваться как оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности.

Риски уголовной ответственности за неоказание медпомощи

Из-за высоких рисков юридической ответственности в случае оказания медицинской помощи вне медицинских организаций, у врача может возникнуть непреодолимое желание самоустраниться от оказания первой помощи в нерабочее время. Однако последствия таких действий могут быть еще хуже.

Так, если больной получил хотя бы вред здоровью средней тяжести, медицинский работник может быть привлечен к уголовной ответственности в соответствии с частью 1 статьи 124 УК РФ за неоказание помощи больному без уважительных причин лицом, обязанным ее оказывать в соответствии с законом или со специальным правилом. Данное преступление наказывается штрафом в размере до сорока тысяч рублей или в размере заработной платы или иного дохода, осужденного за период до трех месяцев, либо обязательными работами на срок до трехсот шестидесяти часов, либо исправительными работами на срок до одного года, либо арестом на срок до четырех месяцев.

В случае же причинения тяжкого вреда здоровью или последующей смерти больного используется более тяжелый состав преступления, предусмотренный частью 2 статьи 124 УК РФ. Он предусматривает принудительные работы на срок до четырех лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет или без такового либо лишение свободы на срок до четырех лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет или без такового.

В случае уклонения от оказания медицинской помощи больному не исключена квалификация действий врачей по статье 125 УК РФ, предполагающей уголовную ответственность за заведомое оставление без помощи лица, находящегося в опасном для жизни или здоровья состоянии и лишенного возможности принять меры к самосохранению по малолетству, старости, болезни или вследствие своей беспомощности, в случаях, если виновный имел возможность оказать помощь этому лицу и был обязан иметь о нем заботу.

Врачам в большей степени стоит опасаться статьи 125 УК РФ в том числе и потому, что квалификация по данной норме возможна в случае вреда легкой степени тяжести, и даже при полном отсутствии вреда. Например, если больной все же был доставлен в медицинское заведение и вылечен, это все равно будет рассматриваться как оставление в опасности – считается, что преступное бездействие субъекта окончено уже в момент оставления в опасности, а для объективной стороны состава преступления достаточно факта наличия угрозы жизни и здоровью. Таким образом, врач, не оказавший помощь больному вне медицинской организации (даже если больной не понес вреда/понес легкий вред – например вскоре приехала скорая помощь и оказала всю необходимую медицинскую помощь), все равно может быть привлечен к уголовной ответственности по статье 125 УК РФ – оставление в опасности.

Из положительных моментов в части применение ст. 125 УК РФ можно отметить тот факт, что на сегодняшний день сформировалась устойчивая судебная практика, в соответствии с которой, если лицо добросовестно заблуждается о наличии опасности для жизни или здоровья потерпевшего, ответственность по ст. 125 УК РФ исключается. Примером может служить Определение Судебной коллегии Верховного Суда РФ от 3 апреля 2002 года по делу № 74-Д02-3. Вместе с тем, обращаем внимание на то, что согласно части 2 статьи 3 УК РФ применение уголовного закона по аналогии не допускается, поэтому при рассмотрении дел по статье 125 УК РФ суд может и не освободить добросовестно заблуждавшегося врача от уголовной ответственности.

Каждый врач должен иметь определённые навыки и знания, которые являются бесценными при общении с больными людьми. Хороший врач — это не только опытный клиницист, сухо прописывающий пациенту схему лечения. Это и опытный педагог, а иногда даже воспитатель, особенно если речь идёт о работе с детьми.

Стать блестящим специалистом врачу поможет соблюдение принципов этики и деонтологии. Именно они определяют перечень этических норм, необходимых для эффективного общения доктора и пациентов, более того: тонкий психологический подход уже сам по себе обладает удивительным лечебным эффектом.

Принципы деонтологии в медицине

В переводе с греческого языка слово «деонтология» означает комплекс норм в области этики и морали, которым должны следовать все медицинские работники. Принципы этики и деонтологии в медицине формировались ещё с древних времён, а само понятие обозначилось в науке только в начале 19-го века. Термин ввёл в обиход известный английский философ Бентам.

У многих авторов можно встретить отождествление понятий деонтологии и этики. Тем не менее, речь идёт о понятиях, тесно связанных друг с другом, но не являющихся тождественными.

Деонтология — это учение о том, как должен вести себя врач, а этика — своеобразный «кодекс» поведения. Таким образом, деонтология вытекает из неё, так как полностью построена на этических принципах.

В качестве предмета деонтологии как раздела медицинской науки принято рассматривать принципы, на основании которых специалисты разрабатывают правила общения медработников с пациентами. Н.И. Пирогов определял деонтологию как принципы поведения медперсонала по отношению к пациентам.

Поскольку понятие деонтологии тесно связано со словом «долг», можно говорить о необходимости строгого выполнения медицинскими работниками всех этических правил. Если врач действует гуманно, тактично и профессионально, это оказывает положительное влияние на процесс выздоровления его пациентов. Именно поэтому в действиях врачей не должно быть бюрократизма, формализма и бездушия.

Принципы этики и деонтологии медицинских работников

Что касается этики, из которой вытекают все принципы медицинской деонтологии, она относится к философской науке, изучающей принципы нравственности и морали, принятые в человеческом обществе. Этика изучает такие понятия как честь, достоинство, добро, счастье. В работе врача эти качества незаменимы, поэтому требования к поведению медиков и были сформулированы мудрыми людьми ещё в древние времена.

Первый «нравственный кодекс врачей» появился при рабовладельческом строе после разделения труда. Когда в социуме появились представители разных профессий, работу врачей стали особенно почитать, так как главной задачей древних медиков было освобождение человека от физических и душевных страданий. Один из древнейших источников, где подробно описаны этические требования, предъявляемые обществом к врачу — это кодекс Хаммурапи (Вавилон). Далее Гиппократ усовершенствовал эти законы, и на их основании была создана так называемая «клятва Гиппократа». По традиции медики соблюдают её и по сей день.

Со временем появилось серьёзное научное обоснование норм и принципов врачебной этики. Она строится на осознании как законов природы, так и социального бытия общества и отдельного человека. Любая нравственная норма должна быть тесно связана с наукой, чтобы сострадание к больному не оказалось пустым и беспочвенным. Общаясь с пациентами, врачи не должны демонстрировать им поведение сострадающих родственников — и в то же время нельзя допускать проявлений равнодушия и формальности. Недаром А.И. Герцен как-то сказал, что, испытывая сострадание к больному, врач может «плакать в душе», однако для понимания сути болезни ему требуется холодный и здравый рассудок.

Таким образом, вступая во взаимоотношение с больными, врач постоянно балансирует на тонкой грани, и именно это умение делает его специалистом высочайшего уровня: когда, работая исключительно по велению сердца, он применяет научные методы, позволяющие эффективно бороться с различными заболеваниями.

Ведущие принципы этики и деонтологии можно обозначить следующим образом:

Врач всегда готов оказать каждому больному профессиональную помощь.
Врач соблюдает главный принцип клятвы Гиппократа, коротко сформулированный в двух словах: «Не навреди». Это означает постоянную работу медика над собой. Независимо от ситуации врачу следует всегда быть осторожным в словах и медицинских формулировках, особенно если речь идёт об опасных болезнях и тяжёлых состояниях. Важно помнить о том, что любое неосторожное слово или непонятный термин, произнесённые в присутствии больного человека, могут пагубным образом отразиться как на его физическом, так и душевном состоянии и усугубить течение болезни. Тактичность и осторожность — главные принципы, которым медицинский работник обязан следовать неукоснительно.
Поступки врача должны соответствовать главным задачам и целям медицинской науки. Медработник не имеет морального права принимать участие в действиях, которые направлены на причинение вреда здоровью людей.
Врач обязан бороться за жизнь больного до последнего. Также ему следует заботиться о пропаганде здорового образа жизни среди своих больных, чтобы они учились стремиться к совершенству тела и духа. Здесь деонтология тесно переплетается с древнейшими философскими принципами, не теряющими своей актуальности и по сей день.
Любой медработник учитывает в своей деятельности принципы самопожертвования и героизма во имя жизни. Это одно из основных правил его поведения, особенно когда речь идёт о критических ситуациях.
Обязанность врача — оказывать квалифицированную помощь всем людям. У медработника не должно быть расовых и политических предрассудков. Профессиональный врач никогда не станет руководствоваться в своей практике религиозными убеждениями, которые могут нанести вред здоровью его пациентов.
Все врачи должны работать, следуя принципу коллегиальности. Это означает, что они всегда готовы проявить солидарность друг с другом и помогать коллегам.
Каждый врач обязан соблюдать принципы медицинской (врачебной) тайны.

Принципы медицинской деонтологии тесно связаны с понятием слова как физиологического и лечебного фактора. Известно, что если человек болен, он гораздо острее воспринимает все факторы окружающей среды. Больные люди обладают высокой степенью внушаемости, поэтому один небрежный жест либо брошенное второпях слово медработника может привести к негативным последствиям. Например, услышав непонятное латинское слово, с помощью которого два врача общаются между собой, пациент может искажённо и неправильно понять суть своего заболевания и подумать о том, что его жизни угрожает реальная опасность. Если же больной слышит в свой адрес понятные, простые и ободряющие слова, это вселяет веру в выздоровление и в природные силы организма.

Когда-то В.М. Бехтерев сказал замечательную фразу: «Если пациенту не стало лучше после того как он поговорил со своим врачом — это никакой не доктор». И это понятно: слово, как справедливо заметил И.П. Павлов, является для человека таким же условным и материальным раздражителем, как и другие, поэтому оно вызывает в организме целый комплекс сложнейших реакций. Словом можно реально вылечить пациента, но иногда оно действует и прямо противоположным образом, если медработник проявляет по отношению к больным неосторожность и небрежность.

Личность врача и его моральный облик имеют огромное значение. Именно поэтому медикам ни при каких обстоятельствах не следует пренебрегать принципами деонтологии и этики.

Читайте также: