Что такое трудовой анамнез

Опубликовано: 17.09.2024

Наличие потливости и связи лихорадкой__________________другими болезненными явлениями:

кашлем, одшкой, болями в животе, желтухой________________________________________________

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

В течение какого времени считает себя больным_____________________________________________

Где и при каких обстоятельствах заболел впервые ____________________________________________

Факторы, способствующие началу заболевания_______________________________________________

С каких признаков началось заболевание____________________________________________________

Последующее течение заболевания: обострения______________________________________________

длительность ремиссий_______________ осложнения заболевания_____________________________

применявшиеся лечебные мероприятия_____________________________________________________

диагностические мероприятия ____________________________________________________________

эффективность проводившейся терапии_____________________________________________________

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ

Год и место рождения____________________________________________________________________

В какой семье родился___________________________________________________________________

Каким ребенком по счету____________________

Как рос и развивался_____________________________________________________________________

Образование: неполное полное среднее, специальное, среднее, высшее__________________________

Отношение к военной службе:_______________ пребывание на фронте :если был освобожден или демобилизован, то указать, по какой причине________________________________________________

Семейно-половой анамнез

Для женщин: Семейное положение__________ Время появления менструаций_____________ периодичность______________Продолжительность_____________Количество выделений__________

Начало половой жизни_______ Беременность__________ Роды______________ Выкидыши_________

Климакс и его течение____________________________________________________________________

Время окончания менструаций ( менопауза)_____________________

Трудовой анамнез

С какого возраста, кем и где начал работать__________________________________________ Дальнейшая трудовая деятельность в хронологической последовательности с указанием мест работы и должностей___________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________Условия и режим труда: ночные смены, пребывание на сквозняке, длительное статическое напряжение, физическое и психоэмоциональное напряжение, температурный режим____________

______________________________________________________________________________________ Профессиональные вредности: воздействие токсических химических соединений, пыли, ионизирующей радиации и других вредностей_______________________________________________

Бытовой анамнез:

Площадь помещений, их характеристика, наличие удобств_____________________________________

Количество проживающих на данной жилплощади лиц_______________________________________

Пребывание в зонах экологических бедствий________________________________________________

Режим и регулярность питания_____________________________________________________ характер и разнообразие пищи_________________________________________________

Вредные привычки: курение___________ с какого возраста___________в каком количестве________. Употребление алкоголя__________ с какого возраста_____________в каком количестве____________

Употребление наркотиков_________________________ Токсикомания___________________________

Перенесенные заболевания:_______________________________________________________________ операции_______________________________________________________________________________травмы________________________________________________________________________________ ранения________________________________ контузии________________________________________ перенесенные инфекционные заболевания,__________________________________________________ венерические болезни________________________туберкулез_________________желтуху___________ переливалась ли ранее кровь или кровезаменители________________________________________
были ли реакции на переливание___________________________________________________ производилось ли парентеральное введение лекарств в течение последних 6 месяцев______________

Аллергологический анамнез: непереносимость пищевых продуктов______________________ различных медикаментов________________________________________________________________

вакцин и сывороток_____________________ Наличие аллергических реакций: вазомоторного ринита, крапивницы, отека Квинке_____________________________________ причины этих реакций, их сезонность_____________________________________________________________________________

Страховой анамнез: длительность последнего больничного листа_____________________

общая продолжительность больничных листов по данному заболеванию за последний календарный год_________________________ Инвалидность ( с какого возраста, причина, группа инвалидности):

НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ:

Родители, братья, сестры, дети: состояние их здоровья, заболевания, причины смерти (указать, в каком возрасте) _________________________________________________________________________

Отягощенная наследственность: наличие у ближайших родственников злокачественных новообразований________________________________________________________________________инфаркт миокарда_________________________ стенокардия________________________ артериальная гипертензия______________________инсульты__________________________________

сахарный диабет__________________________тиреотоксикоз_________________________________ психических заболеваний__________________________геморрагических диатезов________________ алкоголизма_____________________________ туберкулеза _____________сифилиса_______________

Трудовой анамнез: трудовая деятельность больного с изложением в хроническом порядке со времени ее начала. По отношению к каждому периоду необходимо указать, в течение какого времени и в каком возрасте, на каком предприятии, какой профессией был занят больной, дать краткую характеристику работы с обозначением профессиональных вредностей, продолжительности рабочего дня.

Режим труда: продолжительность работы, перерыв во время работы, работа дневная или ночная, повременная или сдельная, темп работы, ответственность за выполненную работу.

Экспертный анамнез: как долго больной за последний год был на больничных листах; стойкая нетрудоспособность (имеет ли группу инвалидности, когда установлена).

IV. Аллергологический анамнез.

Были ли аллергические реакции немедленного типа (крапивница, отек Квинке, анафилактический шок) на медикаменты, вакцины, сыворотки, пищевые продукты, пыльцу растений, укусы насекомых и др.; пищевая аллергия, реакции на переливание крови.

V. Наследственный анамнез.

Наличие сходных по клинике заболеваний у ближайших родственников: мать, отец, брат(тья), сестра(ы), дедушка, бабушка. Наследственные заболевания в семье.

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ

(Status praesens)

Общее состояние больного: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое.

Сознание: ясное, помраченное, спутанное (ступор), безучастное (сопор), глубокое бессознательное (кома), возбужденное (бред, галлюцинации).

Положение больного: активное, пассивное, вынужденное.

Выражение лица: обычное — не представляющее никаких болезненных проявлений, осмысленное, страдальческое, тоскливое, возбужденное, безразличное, специфическое («митральное лицо»), лунообразное и др.

Соответствие внешнего вида своему паспортному возрасту: соответствует, выглядит моложе своих лет, выглядит старше своих лет.

Телосложение: конституциональный тип (астенический, нормостенический, гиперстенический), рост, вес тела, осанка (правильная, сутуловатость). Походка (обычная, замедленная, шаркающая, «утиная»).

Температура тела, были ли ознобы.

Окраска кожных покровов: бледно-розовая, бледная с оттенком (пепельным, землистым, зеленоватым, желтушным, «кофе с молоком» и т. д.), красная, синюшная (цианоз: диффузный, акроцианоз), желтушная (субиктеричность, умеренная желтушность, охряно-желтая, темно-желтая, с зеленоватым оттенком), бронзовая, бурая, серая, наличие мраморного рисунка, наличие пигментации и депигментации.

Влажность: нормальная, сухость кожи с пигментацией, потливость общая и местная с указанием степени (умеренная, сильная). Причины, вызывающие потливость. Зависимость от времени суток (ночные поты).

Сыпь: характер (розеола, эритема, крапивница, пурпура, петехии, герпес, опоясывающий лишай), распространенность и локализация, наличие ксантелазм, «сосудистых звездочек», рубцов, уплотнений кожи, изъявлений, пролежней, расчесов, варикозного расширения вен.

Эластичность кожи (тургор): нормальная, пониженная, повышенная. Кожный покров не изменен, дряблый, морщинистый.

Окраска видимых слизистых и конъюнктивы: нормальная, бледная, желтушная, цианотичная. Наличие изъявлений, пигментаций, кровоизлияний.

Волосы: тип оволосения, выпадение, поседение, ломкость и др.

Ногти: форма нормальная, в виде часовых стекол, ложкообразная, поверхность гладкая, исчерченная, цвет, ломкость.

Подкожно-жировая клетчатка: развита слабо, умеренно, чрезмерно, равномерно, неравномерно; места наибольшего отложения жира, толщина кожной складки у реберной дуги (норма 1,5–2 см), около пупка (норма 2–3 см), наличие отеков; характеристика отеков по локализации и распространенности (общие, местные), консистенции (мягкие, плотные); условия их проявления и исчезновения; узелки, узлы, их болезненность, плотность, размеры.

Периферические лимфатические узлы: необходимо провести пальпацию подчелюстных, шейных, яремных, затылочных, над- и подключичных, подмышечных, локтевых, паховых. При положительном результате ощупывания необходимо определить их величину, количество, консистенцию, болезненность, подвижность, сращения с другими органами или между собой, а также с кожей, наличие свищей.

Мышцы: степень общего развития мышечной системы (хорошее, умеренное, слабое), тонус (нормальный, повышен, понижен), сила (снижена, достаточная), болезненность (в покое, при пальпации, при движении) с указанием места болезненности. Наличие гипо- и атрофии с ее локализацией.

Кости: симметричность развития соответствующих частей скелета. Боли самостоятельные, возникающие при движении, при пальпации, поколачивании, с указанием места болезненности. Деформации, утолщение ногтевых фаланг пальцев в виде «барабанных палочек». Форма головы, носа (седловидный, утиный). Форма позвоночника и его искривление (сколиоз, лордоз, кифоз, кифосколиоз), сглаженность физиологических изгибов, поза «просителя».

Суставы: изменение формы суставов (припухание, дефигурация, деформации). Деформации: ульнарная девиация, «шея лебедя», «пуговичная петля», кисть в виде «лорнетки», узелки Гебердена, Бушара; гиперемия кожи над суставами. Данные пальпации (глубокой и поверхностной) — местное повышение температуры, хруст и крепитация при движениях, наличие флюктуации, симптома баллотирования надколенника, болезненность, тест бокового сжатия (оценка по четырехбалльной шкале, когда 3 балла соответствуют максимальному проявлению боли, т. е. больной отдергивает конечность, а 0 баллов — боль при пальпации отсутствует); наличие тофусов, ревматоидных или ревматических узелков. Объем активных и пассивных движений (в градусах), окружность крупных суставов конечностей: лучезапястных, локтевых, коленных и голеностопных (в сантиметрах).

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

История жизни (anamnesis vitae) включает сведения общебиографического характера: место рождения, образование, место и условия жизни в прошлом и в настоящем, материальная обеспеченность, семейное положение, представляют интерес увлечения, привычки, проведение отдыха, степень физической активности.

Характеризуется профессиональная деятельность с учетом возможных профессиональных вредностей, наличия подобных клинических проявлений у других работников данного производства.

Среди профессиональных факторов следует иметь в виду вдыхание пыли, в том числе содержащей двуокись кремния, асбест и др., вибрацию, лучевую нагрузку, воздействие свинца, ртути, паров растворителей, окиси углерода, бериллия. При этом следует уточнять наличие мер защиты, проведение профилактических мероприятий и периодических медицинских осмотров и их полноту.

Особое внимание уделяется перенесенным болезням, их течению. При этом возможно выявление хронических патологических процессов, информацию о которых следует перенести в историю настоящего заболевания. Следует особо спросить о перенесенных операциях, осложнениях в пред- и послеоперационном периоде, кровотечениях и переливаниях крови, донорстве, при которых резко увеличивается вероятность инфицирования вирусами гепатита В и С (причина многих висцеральных поражений).

Важным является вопрос о так называемых вредных привычках (курение, употребление алкоголя). Всегда следует стремиться к количественной их характеристике, так как курение и употребление алкоголя относятся к важным факторам риска ряда патологических состояний. Характеристику курения (возраст начала курения, число выкуриваемых сигарет и т. д.) больные дают достаточно объективно. Однако употребление алкоголя пациенты очень часто преуменьшают. В связи с этим следует дополнительно расспросить родственников и близких больного и обратить внимание на некоторые так называемые маркеры алкоголизации (в том числе при оценке внешнего вида больного). Следует учитывать периоды пребывания пациента в странах с непривычным для него климатом и условиями жизни (тропики), возможностью возникновения паразитарных инвазий.

Общий анамнез должен включать сведения о половой функции. Женщин расспрашивают о течении менструаций (регулярность, обильность, болезненность), течении беременностей и родов, времени прекращения менструаций - климаксе и сопутствующих ему проявлениях (приливы, проявления невроза). Эти данные имеют значение для объяснения некоторых симптомов, в частности болей в сердце. Здесь же следует спрашивать о контрацептивных мерах, в частности о приеме гормональных препаратов, длительное использование которых может приводить к серьезным осложнениям.

Наследственность может играть роль фактора, предрасполагающего к болезни, которая развивается обычно под влиянием также внешних воздействий. Сведения о болезнях и причинах смерти родителей и близких родственников могут быть ценными для диагностики и особенно прогноза. Существенное значение имеют, например, заболевание и особенно смерть одного из родителей в относительно молодом возрасте от ишемической болезни сердца или мозгового инсульта, а также наличие у родственников таких болезней, как сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, подагра, туберкулез. Выясняется семейное положение больного, какие отношения в семье, кто ведет хозяйство, кто оказывает больному помощь в быту в случае необходимости.

Болезнь может проявляться у родственников одного пола. Так, гемофилией болеют только мужчины, но заболевание передается от деда к внуку только через внешне здоровую дочь.

При оценке психологического состояния больного учитываются манера рассказывать (заторможенность или, наоборот, возбуждение, многословие), реакция больного на различные виды психологического стресса, в том числе на настоящую болезнь - вызывает ли она излишний страх и опасение неблагоприятного прогноза или имеет место недооценка серьезности ситуации, что влечет нарушение режима, неаккуратный прием или даже скрытое прекращение приема лекарственных препаратов и т. п. Желательно стремиться к возможно более откровенной беседе с больным, создавая одновременно психологическую атмосферу доверия, уверенности больного в необходимости и важности проводимых диагностических и лечебных мероприятий, веры во врача.

По-особому могут складываться отношения больного со студентом-медиком, которому поручена курация. В любом случае даже короткая встреча должна начинаться со знакомства, выяснения имени и отчества, основных сведений о больном, его жалоб, а желательно (хотя бы кратко) - и анамнеза заболевания. Затем проводится обследование, иногда избирательно того или другого органа. В любом случае больной должен видеть в студенте одного из медиков, которые стремятся ему помочь.

Большое значение для постановки диагноза имеет правильно проведенный опрос больной с целью выяснения ее жалоб, сбора сведений о предшествовавшей жизни и перенесенных ранее заболеваниях (анамнез жизни), а также сведений о развитии данного заболевания (анамнез заболевания). Опрос производится по определенному плану.

Паспортные данные. Особое значение имеет возраст больной в связи с анатомическими и функциональными особенностями половых органов. Одно и то же явление в разные периоды жизни женщины может быть как нормой, так и симптомом какого-либо заболевания. Например, отсутствие менструаций (аменорея) в детском и старческом возрасте является нормой, а в детородном периоде свидетельствует либо о беременности, либо о патологическом состоянии. Обильные бели в молодом возрасте чаще говорят о наличии воспалительного процесса, а в пожилом — о злокачественном новообразовании.

Жалобы. Жалобы, с которыми больная обращается к врачу, являются субъективными симптомами заболевания. Наиболее часто гинекологические больные жалуются на боли, бели, кровотечения и другие расстройства менструальной функции, бесплодие, нарушение деятельности соседних органов. Больные также могут предъявлять жалобы, характерные для заболеваний других органов и систем. Боли — наиболее частая жалоба при гинекологических заболеваниях. Частой причиной болей являются механические раздражения (растяжение, сокращение, смещение) тканей.

Болевыми ощущениями сопровождаются спастические сокращения матки (при аборте, рождающейся подслизистой миоме матки), сокращения маточных труб (при трубной беременности). Боли возникают при сдавлении нервных окончаний или сплетений опухолями, при инфильтратах воспалительного или опухолевого происхождения.

К смещению тканей и болевым ощущениям приводят рубцы, спайки. При беседе с больной недостаточно выявить лишь факт наличия болей. Необходимо уточнить их характер, интенсивность, локализацию и иррадиацию.

По характеру различают боли схваткообразные, ноющие, колющие, режущие, стреляющие, тянущие. Схваткообразные боли свойственны заболеваниям, сопровождающимся сокращениями мускулатуры половых органов (аборт, трубный аборт, подслизистая миома матки). Ноющие боли характерны для воспалительных процессов, а при нарастании интенсивности воспаления, разрыве пиосальпинкса они могут стать режущими, даже «кинжальными».

Следует выяснить интенсивность болевых ощущений, их продолжительность. Особенно интенсивны боли при разрыве гнойника трубы или яичника, а также при метастазировании раковой опухоли половых органов.

Приступообразные боли характерны для прерывания трубной беременности. Постоянные боли типичны для воспалительных процессов и злокачественных опухолей.

Для диагностики заболевания важна локализация болей. Наиболее часто при гинекологических заболеваниях боли локализуются внизу живота, в левой или правой подвздошной области, крестце, а при заболеваниях наружных половых органов — в месте поражения. При распространении воспалительного процесса боли захватывают более обширные зоны, а иногда становятся разлитыми по всему животу.

Для гинекологических заболеваний характерна иррадиация боли в крестец, бедро, подключичную область (френикус-симптом).

Об остальных жалобах (боли, кровотечения, бесплодие, нарушение деятельности соседних органов) будет сказано ниже, поскольку подробные сведения о них можно получить при опросе о соответствующих функциях: секреторной, менструальной, половой, детородной и др. Наследственность. Этот раздел анамнеза жизни дает представление о семейных заболеваниях, т. е. о наследственной предрасположенности к некоторым заболеваниям. Выясняется наличие у ближайших родственников психических, эндокринных заболеваний, алкоголизма, злокачественных новообразований, болезней крови и обмена веществ. При наследственной предрасположенности и соответствующих неблагоприятных условиях возможно возникновение заболевания. Однако нужно разъяснить больной, что отягощенная наследственность не предопределяет непременное возникновение заболевания.

Бытовые условия. Условия жизни с раннего возраста влияют на развитие всего организма. Особое значение имеет характер питания, которое должно быть достаточным и полноценным, особенно в период полового созревания. Недостаточное, избыточное или неполноценное питание может привести к неправильному формированию половой системы, а также к нарушению менструальной и детородной функций.

Необходимо выяснить жилищные условия женщины, как организованы ее домашний труд и отдых. Чрезмерно большие физические нагрузки дома могут приводить к возникновению ряда заболеваний или к ухудшению их течения. Подъем тяжестей вскоре после родов, тяжелая работа в пожилом возрасте могут вызвать опущение или выпадение половых органов.

Условия труда, профессия больной, наличие профессиональных вредностей (запыленность, химические вредности, вибрация, радиация и др.) могут оказывать неблагоприятное влияние на течение некоторых заболеваний. Длительное вынужденное положение во время работы может вызывать боли в пояснице.

Ознакомление с условиями труда и быта дает более полное представление о причинах возникновения заболевания.

Перенесенные общие заболевания. Важно выяснить хронологический порядок перенесенных заболеваний, обратив внимание на особенности их течения, лечение и исход. Особенно это важно при заболеваниях с хроническим течением, склонных к рецидивам.

Перенесенные в период полового созревания хронический тонзиллит, эпидемический паротит, корь могут оказывать неблагоприятное влияние на становление менструальной функции, вызвать недоразвитие женских половых органов (инфантилизм) Такие заболевания, как малярия, туберкулез, ревматизм, частые ангины и пневмонии, особенно перенесенные в детстве, также могут приводить к задержке полового и общего физического развития, что в дальнейшем может проявиться нарушением менструальной функции, бесплодием, невынашиванием беременности.

Важно установить, производились ли больной в прошлом операции, особенно на органах брюшной полости. Так, перенесенная аппендэктомия может повлечь за собой воспаление придатков матки, спаечный процесс, внематочную беременность.

Выясняется также наличие сопутствующих заболеваний. Сопутствующие соматические или психические заболевания могут усугублять или изменять клиническую картину гинекологического заболевания, затруднять его диагностику и лечение.

Особое место занимает указание в анамнезе на перенесенные гемотрансфузии. Следует выяснить, производилось ли переливание крови и по какому поводу, не'было ли при этом патологической реакции на гемотрансфузию.

Выясняется также аллергологический анамнез, т. е. наличие аллергических реакций на какие-либо пищевые или лекарственные вещества. Это важно для назначения лекарственной терапии, которая должна проводиться с учетом переносимости лекарств.

Менструальная функция. Менструальная функция характеризует состояние половой системы и всего организма женщины. Нарушения менструальной функции могут свидетельствовать как о гинекологических, так и об экстрагенитальных заболеваниях. Выясняется характер менструальной функции в период ее становления, в период половой зрелости, в пре- и постмено-паузальном периодах.'

О своевременном становлении менструальной функции свидетельствует возраст, в котором появились первые менструации (менархе). Обычно первые менструации появляются в 13--14-летнем возрасте и становятся регулярными через 5--6 мес.

Следует выяснить, не сопровождались ли менструации в период их становления болями, повышением температуры тела, обмороками, тошнотой, рвотой и др., какими были менструации (скудные или обильные). Позднее появление, длительное становление менструальной функции, скудные, болезненные менструации свидетельствуют о недоразвитии половых органов.

Менструальная функция характеризуется продолжительностью, регулярностью, болезненностью менструаций и количеством теряемой при этом крови. Обычно менструации продолжаются от 3 до 7 дней нрн продолжительности менструального цикла (от 1-го дня одной менструации до 1-го дня последующей менструации) 21--35 дней (наиболее часто встречаются 28-дневные менструальные циклы). В норме менструации могут сопровождаться легкими болевыми ощущениями внизу живота и в области крестца, не снижающими работоспособность женщины. Интенсивность менструаций уточняют по количеству ежедневно меняемых прокладок (в норме 3--4 в день). Необходимо выяснить, не менялся ли тип менструаций в течение жизни (с началом половой жизни, после родов, абортов, различных заболеваний), а если менялся, то важно знать, как, когда и в связи с чем.

Следует уточнить, не сопровождаются ли менструации плохим самочувствием, нет ли нагрубания и болезненности молочных желез, выделений из сосков.

При нарушении менструальной функции уточняют его характер. Так, например, при подслизистой миоме матки, полипозе, раке, эндометриозе возможны кровянистые выделения между менструациями. Нарушение менструаций в связи с началом половой жизни, родами, абортами может свидетельствовать о воспалительных процессах половых органов. Обильными и болезненными менструации могут быть при миоме, эндометриозе, воспалении придатков матки и др.

Продолжительность менструального кровотечения не должна превышать обычную. Беспорядочные кровянистые выделения, скудные или обильные могут быть симптомом патологии эндометрия, в том числе и рака.

Если у больной уже наступила менопауза, нужно выяснить, как протекал переходный период, каким в это время был характер менструаций, не было ли кровотечений, не производилось ли диагностических выскабливаний и др. Следует уточнить, в каком возрасте наступила менопауза (обычно менструации прекращаются в 49--50 лет), не бывает ли кровянистых выделений из влагалища. Наличие таких выделений после наступления менопаузы — характерный симптом рака эндометрия.

Заканчивают опрос выяснением характера менструаций во время настоящего заболевания и даты последней нормальной менструации.

Секреторная функция. Больная может предъявлять жалобы на обильные выделения из влагалища — бели. При нормальном состоянии половой системы у женщины всегда отмечаются незначительные выделения из половых путей, однако они почти незаметны, не имеют неприятного запаха и не раздражают окружающие ткани.

При патологических процессах бели могут приобретать необычный цвет, неприятный запах, появляются жжение, зуд в области наружных половых органов.

Бели имеют различное происхождение. В преддверии влагалища они образуются из секрета сальных и потовых желез вульвы, секрета больших желез преддверия, парауретральных ходов. Появление белей может быть связано с воспалением вульвы или с раздражением вульвы патологическим секретом из влагалища, матки.

Влагалищные бели обычно представляют собой небольшое количество беловатой жидкости, состоят из транссудата и слущенных клеток многослойного плоского эпителия, имеют молочно-белый цвет. Патологические влагалищные бели возникают в связи с воспалением стенок влагалища (кольпит), обычно инфекционного происхождения, а также при раке влагалища.

Шеечные бели в норме являются секретом слизистых желез канала шейки матки. Обычно они скапливаются в шейке матки и в середине менструального цикла выделяются в виде прозрачной бесцветной тягучей слизи. Постоянное выделение слизистых белей из шеечного канала обычно бывает следствием разрывов шейки матки в родах, после чего возникает выворот слизистой оболочки канала. Усиление белей возможно при хроническом воспалении шейки матки, эрозии шейки матки, полипах, раке.

Маточные бели в норме отсутствуют. Они могут возникать при воспалительных процессах слизистой оболочки матки, раке матки, миоме матки. Маточные бели водянистые, иногда с примесью крови, цвета мясных помоев. Маточные трубы редко являются источником белей. Секрет может скапливаться в трубах при их воспалении и периодически выделяется через полость матки наружу. Эти выделения могут быть серозными или гнойными. Янтарного цвета водянистые бели могут быть при раке маточных труб.

При опросе больной следует выяснить у нее факт наличия белей, их характер (цвет, запах, консистенция, количество), периодичность появления, связь с периодами менструального цикла и установить их причину.

Половая функция. При опросе больной с целью определения характера половой функции следует проявить особый такт. Выяснение наличия расстройств половой функции позволяет уточнить характер гинекологического заболевания.

Следует выяснить, с какого возраста женщина живет половой жизнью, находится ли она в браке (первом или повторном), какова его продолжительность. Важно установить, не сопровождалось ли начало половой жизни воспалительными заболеваниями (бели, рези при мочеиспускании). Необходимо знать, каким методом контрацепции больная предохраняется от беременности (вид и длительность употребления контрацептива).

Отсутствие беременности более 2 лет при регулярной половой жизни без применения контрацепции дает основание считать брак бесплодным.

Детородная функция. Необходимо выяснить, сколько было беременностей у больной, как они протекали и чем закончились. Важно знать, через какое время после начала половой жизни наступила первая беременность. Если беременность не наступает в течение 2 лет от начала половой жизни, говорят о первичном бесплодии. Если после одной или нескольких беременностей в течение 2 лет повторно беременность не наступает, говорят о вторичном бесплодии, которое чаще наблюдается после аборта, а также может быть следствием воспалительного процесса женских половых органов после осложненных родов. Не менее важно выяснить течение родов, наличие оперативных вмешательств, массу тела ребенка при рождении, наличие разрывов шейки матки и промежности, течение послеродового периода, длительность лактации.

Если беременность закончилась абортом, следует выяснить, был ли он самопроизвольным или искусственным, при каком сроке беременности произошел, как протекал период после аборта, не было ли повышения температуры тела, кровотечения, не производилось ли повторное выскабливание и др. Больная может жаловаться также на невынашивание беременности.

Редко наступающие беременности, самопроизвольное их прерывание, преждевременные роды могут свидетельствовать о гормональной недостаточности. Неблагоприятное течение родов, осложнения после родов и абортов могут приводить к воспалительным процессам, внематочной беременности, бесплодию. Последствием кровотечения во время родов может быть нарушение менструальной функции (синдром Ши-хена).

Функции соседних органов. Женские половые органы анатомически тесно связаны с уретрой, мочевым пузырем, мочеточниками, слепой, сигмовидной и прямой кишкой, червеобразным отростком. Они имеют общий источник иннервации и кровоснабжения. Поэтому при гинекологических заболеваниях могут отмечаться патологические процессы в соседних органах и наоборот. При гинекологических заболеваниях (миомы) могут возникать расстройства мочеиспускания и функции кишечника. В связи с этим следует выяснить жалобы на нарушение функции соседних органов. Для определения состояния мочевыделительной системы необходимо знать частоту мочеиспускания, болезненно ли оно.

Мочеиспускание может быть учащено при неправильных положениях матки и стенок влагалища, при миоме матки, особенно при локализации опухоли в области шейки или перешейка тела матки.

Недержание мочи может свидетельствовать о мочеполовых свищах. Частичное недержание мочи бывает при выраженном опущении матки и стенки влагалища. Мочеиспускание может быть затруднено вплоть до острой задержки мочи при полном выпадении матки в связи с перегибом уретры или при сдавлении ее опухолью, располагающейся в области шейки или перешейка тела матки. Иногда недержание мочи и затрудненное мочеиспускание могут сочетаться: моча выделяется малыми порциями и полного опорожнения мочевого пузыря не наступает. Это может наблюдаться при неправильных положениях матки.

При некоторых гинекологических заболеваниях (воспалительные процессы, особенно острые и с распространением на тазовую брюшину, гонорея нижних отделов половой системы, когда одновременно возможно развитие цистита, уретрита) могут возникать рези при мочеиспускании.

Причиной болезненности мочеиспускания может быть распространение злокачественного процесса матки на мочевыделительные органы. При этом возможны сдавление мочеточника злокачественным инфильтратом и затруднение или полное прекращение оттока мочи, что проявляется резкими болями в поясничной области.

Гинекологические заболевания нередко сопровождаются расстройствами функции кишечника Для выяснения ее состояния необходимо знать характер стула (запоры, поносы, тенезмы, цвет кала, примесь в нем крови или слизи). При сдавливании нижних отделов кишечника опухолями женских половых органов могут быть жалобы на запоры, а при прорастании опухоли в просвет кишки — на появление крови в кале. Запоры возможны также при загибах матки кзади, выраженном опущении задней стенки влагалища и несостоятельности мышц тазового дна.

Понос может возникать в острой стадии воспаления придатков матки, особенно при распространении процесса на брюшину.

Недержание газов и кала наблюдается при рек-топеритонеальных и ректовагинальных свищах вследствие разрыва промежности III степени (во время родов).

Расстройства функций кишечника и мочевого пузыря могут свидетельствовать и о самостоятельных заболеваниях этих органов. Для уточнения этого существуют методы дополнительного исследования. Гинекологические заболевания. При сборе анамнеза следует выяснить перенесенные ранее гинекологические заболевания, поскольку настоящее заболевание может быть обострением имевшегося ранее патологического процесса. При указаниях на перенесенное в прошлом гинекологическое заболевание нужно расспросить больную, как оно протекало, какое проводилось лечение и каким был его результат.

Анамнез гинекологического заболевания. При сборе анамнеза данного заболевания важно уточнить время его начала, причину возникновения. Переохлаждение, менструация, недавно перенесенный аборт или роды могут способствовать развитию острого воспалительного процесса или обострению хронического; резкие движения, поднятие тяжести могут привести к перекруту ножки кисты яичника, к разрыву кисты.

Следует выяснить, как развивалось заболевание, какие были применены методы диагностики и лечения, каков был результат.

Правильно собранный анамнез дает представление о заболевании и позволяет поставить предположительный диагноз. Окончательный диагноз может быть установлен только после объективного исследования больной и анализа полученных результатов.

Решение проблем со здоровьем животных, как и лечение людей, вопрос не только профессиональной пригодности доктора, но и его способности взаимодействовать с пациентами. Умение налаживать контакт особенно важно для ветеринарного врача в связи с тем, что сбор анамнеза и постановка диагноза в ветеринарии осложняется множеством факторов.

Во-первых, животное не может высказать жалобы, а также объяснить локацию и интенсивность боли. Во-вторых, домашние питомцы, находящиеся в стрессе и испытывающие неприятные ощущения, зачастую беспокойны, напряжены и агрессивны, особенно по отношению к незнакомому человеку, которым и является ветеринарный врач.

В-третьих, хозяева болеющих животных обычно сильно переживают за своих любимцев, поэтому могут быть несдержанными, излишне эмоциональными и необъективными. Все перечисленные выше факторы так или иначе влияют на ход сбора анамнеза при обследовании пациентов ветеринарных клиник.

Первичный прием ветеринарного врача

Первичный прием в любом учреждении здравоохранения начинается с регистрации. На животное заводится амбулаторная карта, в которую вносится вся важная информация:

Общие данные о пациенте (порода, возраст, пол, вес, масть, кличка и т.д.);
Дата обращения в клинику;
Жалобы при поступлении;
Информация о владельце, в том числе контактные данные.

Затем питомец попадает в кабинет врача, где ветеринар досконально опрашивает хозяина, чтобы выяснить:

Сведения о происхождении животного (приобретенное/доморощенное, породистое/беспородное, имеющее генетические заболевания/здоровое);
Условия содержания (описание помещения, в котором содержится питомец, конкретное наименование корма, режим водопоя, суточное количество прогулок, состояние стула и мочеиспускания);
Информацию о кастрации, графике проведения вакцинации и иных обработках или исследованиях, перенесенных питомцем;
Назначение животного (домашнее, продуктивное, рабочее, спортивное, служебное).

Дальнейший сбор анамнеза предусматривает фиксирование информации о перенесенных ранее заболеваниях, тактиках их лечения и последствиях терапии. Только выяснив все приведенные выше пункты, ветеринар приступает к непосредственному разбору жалоб, с которыми животное поступило на первичный прием.

Здесь врачу важно понять:

Как давно питомец испытывает недомогания;
Оказывалась ли ему помощь (не важно, в домашних условиях либо профессиональная);
Если применялись препараты, то что это были за лекарственные средства;
Есть ли в хозяйстве животные с аналогичными жалобами (массовость болезни может указывать на инфекционный, эндемический и паразитарный характер проблемы).

Физикальный осмотр

После подробного опроса владельца животного ветеринар приступает к непосредственному клиническому осмотру. Доктор обращает внимание на положение тела (естественная или неестественная поза), телосложение пациента (упитанный, средний, истощенный), а также его темперамент. Последний пункт оценивается по скорости реакции на внешние раздражители.

Что касается кожных покровов, то здесь врач сосредотачивается на цвете кожи, которая в норме должна быть светло-розовой. Отклонениями являются:

Покраснения – говорят о расширении сосудов;
Бледность – признак многих проблем, включая озноб, анемию, опухоли, сердечную слабость, кровотечения и т.д.;
Синюшность – избыток гемоглобина при сердечной либо дыхательной недостаточности;
Желтушность – избыток билирубина, присущий желтухе.

Далее ветеринар оценивает влажность, эластичность и запах кожи, а также измеряет температуру тела животного. Гипертермия сопутствует лихорадке, воспалительным процессам в организме, инфекционным болезням. Гипотермия же свидетельствует о кетозе, родильном парезе и некоторых других проблемах.

Ближе к концу осмотра доктор слушает сердце и легкие, осматривает пасть и уши больного. Кроме того, он отмечает наличие либо отсутствие царапин, ран, язв, везикул, рубцов как на кожном покрове, так и на слизистых оболочках животного. Не остаются без внимания лимфатические узлы пациента, патологические процессы в которых должны насторожить ветеринара.

В результате сбора анамнеза и тщательного физикального осмотра врач определяет тактику лечения пациента, при необходимости направляя его на дополнительные обследования.

Построение коммуникации с излишне волнительными, эмоциональными хозяевами – искусство, которым владеет далеко не каждый ветеринар. Владельцев животных можно понять, ведь когда практически с членом семьи случается беда, сложно быть сдержанным и спокойным. Именно поэтому основная нагрузка при выстраивании эффективного диалога между ветеринаром и хозяином животного лежит на докторе.

Понятие врачебной этики подразумевает доброжелательное и уважительное отношение к каждому пациенту вне зависимости от его социального статуса, настроения или воспитания. Корректное общение с хозяевами больных животных строится на внятном и подробном объяснении всех действий, производимых врачом, а также на обращении по имени и отчеству.

Квалифицированный ветеринар говорит тихо, однако уверенно, избегает конфликтных ситуаций и всегда старается понять позицию владельца, чтобы удовлетворить все его пожелания относительно здоровья питомца в полном объеме.

Также отметим, что для ветеринарных врачей проходят различные семинары, направленные на развитие и совершенствование их компетенций. Так, на базе СНТА 15 октября пройдет семинар «Ультразвуковое исследование гепатобилиарной системы животных». Данное образовательное мероприятие будет также интересно ветеринарным рентгенологам, терапевтам, хирургам, которые испытывают интерес к ультразвуковой диагностике.

Читайте также: