Может ли работодатель лишить дмс

Опубликовано: 17.09.2024

Об актуальных изменениях в КС узнаете, став участником программы, разработанной совместно с АО "Сбербанк-АСТ". Слушателям, успешно освоившим программу выдаются удостоверения установленного образца.

Программа разработана совместно с АО "Сбербанк-АСТ". Слушателям, успешно освоившим программу, выдаются удостоверения установленного образца.

Обязан ли работодатель заключать договор о предоставлении платных медицинских услуг (предоставлять полис дополнительного медицинского страхования) в отношении граждан РФ и иностранных граждан?

Рассмотрев вопрос, мы пришли к следующему выводу:
Работодатель не обязан заключать договор о предоставлении платных медицинских услуг (предоставлять полис дополнительного медицинского страхования) в отношении как граждан РФ, так и иностранных граждан.

Обоснование вывода:
Обязательность предоставления медицинской страховки для граждан РФ при осуществлении трудовой деятельности, так же как и обязанность работодателя предоставлять сотрудникам полис дополнительного медицинского страхования (далее - ДМС), законом не предусмотрена.
В Федеральном законе от 25.07.2002 N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации" (п. 10 ст. 13) содержатся требования о наличии полиса ДМС у иностранного работника, осуществляющего трудовую деятельность в РФ, или договора работодателя с медицинской организацией о предоставлении платных медицинских услуг работнику, являющемуся иностранным гражданином.
Согласно ст. 327.2 ТК РФ наряду с условиями, обязательными для включения в трудовой договор в соответствии с частью второй ст. 57 ТК РФ, в трудовой договор с работником, являющимся временно пребывающим в РФ иностранным гражданином или лицом без гражданства, за исключением случаев, установленных федеральными законами или международными договорами РФ, является условие об указании оснований оказания такому работнику медицинской помощи в течение срока действия трудового договора, в том числе реквизитов полиса ДМС либо заключенного работодателем с медицинской организацией договора о предоставлении такому работнику платных медицинских услуг. Полис ДМС либо заключенный работодателем с медицинской организацией договор о предоставлении платных медицинских услуг работнику, являющемуся иностранным гражданином или лицом без гражданства, должен обеспечивать оказание такому работнику первичной медико-санитарной помощи и специализированной медицинской помощи в неотложной форме.
В соответствии со ст. 327.3 ТК РФ вместе с документами, предусмотренными ст. 65 ТК РФ, при заключении трудового договора поступающие на работу иностранный гражданин или лицо без гражданства предъявляют работодателю полис ДМС, действующий на территории РФ, за исключением случаев, если работодатель заключает с медицинской организацией договор о предоставлении платных медицинских услуг работнику, являющемуся иностранным гражданином или лицом без гражданства, и случаев, установленных федеральными законами или международными договорами Российской Федерации, - при заключении трудового договора с временно пребывающими в РФ иностранным гражданином или лицом без гражданства.
В случае окончания срока действия на территории РФ полиса ДМС либо прекращения действия заключенного работодателем с медицинской организацией договора о предоставлении платных медицинских услуг работнику, являющемуся иностранным гражданином или лицом без гражданства, работодатель обязан отстранить от работы (не допускать к работе) работника (ст. 327.5 ТК РФ). Если работник откажется продлевать срок действия полиса ДМС или откажется от получения нового полиса ДМС, то работодатель вправе уволить такого работника в соответствии с п. 8 частью первой ст. 327.6 ТК РФ.
Приведенные нормы законодательства запрещают труд иностранных работников без полиса ДМС или договора работодателя с медицинской организацией о предоставлении платных медицинских услуг таким работникам, но не обязывают работодателя предоставить такой полис.
Таким образом, работодатель не обязан заключать договор о предоставлении платных медицинских услуг в отношении как граждан РФ, так и иностранных граждан.

К сведению:
В отношении граждан Армении, Беларуси, Киргизии и Казахстана действуют специальные правила, установленные Договором о Евразийском экономическом союзе (Астана, 29.05.2014) (далее - Договор). Согласно п. 3 ст. 98 Договора социальное обеспечение (социальное страхование) (кроме пенсионного) трудящихся государств-членов и членов семей осуществляется на тех же условиях и в том же порядке, что и граждан государства трудоустройства. Согласно п. 5 ст. 96 Договора к социальному обеспечению (социальному страхованию) относится в том числе и обязательное медицинское страхование. Из приведенных норм следует, что трудящиеся граждане стран - членов ЕАЭС являются застрахованными в системе обязательного медицинского страхования (письма от 07.05.2015 N 17-3/В-235, от 22.05.2015 N 17-3/ООГ-618). По этой причине полис ДМС гражданам Армении, Беларуси, Киргизии и Казахстана для работы в РФ не требуется.

Ответ подготовил:
Эксперт службы Правового консалтинга ГАРАНТ
Раченкова Юлия

Контроль качества ответа:
Рецензент службы Правового консалтинга ГАРАНТ
Воронова Елена

Материал подготовлен на основе индивидуальной письменной консультации, оказанной в рамках услуги Правовой консалтинг.

Все права на материалы сайта ГАРАНТ.РУ принадлежат ООО "НПП "ГАРАНТ-СЕРВИС". Полное или частичное воспроизведение материалов возможно только по письменному разрешению правообладателя. Правила использования портала.

Портал ГАРАНТ.РУ зарегистрирован в качестве сетевого издания Федеральной службой по надзору в сфере связи,
информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзором), Эл № ФС77-58365 от 18 июня 2014 года.

ООО "НПП "ГАРАНТ-СЕРВИС", 119234, г. Москва, ул. Ленинские горы, д. 1, стр. 77, info@garant.ru.

8-800-200-88-88
(бесплатный междугородный звонок)

Редакция: +7 (495) 647-62-38 (доб. 3145), editor@garant.ru

Отдел рекламы: +7 (495) 647-62-38 (доб. 3136), adv@garant.ru. Реклама на портале. Медиакит

Если вы заметили опечатку в тексте,
выделите ее и нажмите Ctrl+Enter

Моя жена сломала ногу за 6 дней до свадебного путешествия.

Мы рванули в дежурный травмпункт, чтобы сделать рентген. Там было старое оборудование, и по снимку врач долго не мог понять, есть перелом или нет. В итоге он решил подстраховаться и все же наложил гипс, сказав, что через 10 дней в больнице сделают нормальный снимок и тогда все будет ясно.

Это было в пятницу ночью. Уже днем в субботу нас принял хирург в частном медицинском центре, в котором жена обслуживается по ДМС . На современном оборудовании врач сделал еще один снимок и определил, что это не перелом, а трещина. Гипс не нужен, в отпуск можно ехать на костылях.

Главное за минуту

ДМС — не абонемент в частную клинику, а страховка на случай болезней.

ДМС пригодится, если у вас нервная или физически сложная работа или вы не готовы часами сидеть в очереди и терпеть хамство в государственных больницах.

Если у вас есть ДМС от работодателя, но вы не знаете, что в него входит, позвоните по телефону страховой компании, который указан на полисе. Еще можно попросить приложение к договору в отделе кадров.

Можно договориться с коллегами и оплатить ДМС в складчину, оформив его через работодателя. Это гораздо дешевле, чем покупать индивидуальный полис.

ДМС для частного лица стоит дорого, но, если наступит страховой случай, полис поможет сэкономить гораздо больше.

Если вы сами купили себе или близким полис ДМС , не забудьте заявить налоговый вычет.

Что такое ДМС

В схеме добровольного медицинского страхования важны все три этих слова. Начнем с конца.

Страхование. ДМС — это финансовая услуга крупных страховых компаний. Тысячи клиентов платят небольшие взносы в общий страховой фонд. Если у кого-то из застрахованных случается страховой случай, компания компенсирует его расходы по этому случаю.

Упрощенный пример: 100 человек заплатили по 1000 рублей в страховой фонд. Всего в страховом фонде 100 000 рублей. Один человек из ста заболел и потратил на лечение 50 000 рублей — страховая перевела эти деньги клинике из своего фонда. В фонде осталось еще 50 тысяч.

В ДМС страховой случай связан со здоровьем клиента: если у него что-то заболит, он сможет быстро попасть к врачу, пройти обследование и сразу начать лечение, избежав дополнительных трат. Если за время действия полиса ничего не произойдет, деньги останутся в фонде, из них будут платить другим, менее удачливым застрахованным.

Страхование — это не медицинская, а финансовая услуга. Медицинские услуги оказывают клиники, а страховая просто им платит. В некоторых случаях сначала вы сами платите клинике, а потом страховая перечисляет вам деньги.

Медицинское. На рынке есть много программ по страхованию жизни и здоровья: от травм, несчастных случаев и даже внезапной смерти. Обычно они предполагают выплату фиксированной суммы, которая поможет покрыть затраты на лечение, но чаще это больше похоже на компенсацию морального ущерба. В любом случае искать нужного врача придется самостоятельно.

ДМС работает по-другому: страховая компания договаривается с определенными клиниками, чтобы ее застрахованных клиентов принимали и лечили без очередей и финансовых заморочек. Пациент не должен ничего знать о стоимости и деньгах. Он должен просто прийти в клинику с жалобой и уйти здоровым.

Добровольное. В России есть обязательное медицинское страхование, которое распространяется на всех (грубо говоря). Взносы в фонд ОМС делают все работодатели, не платить нельзя. Правила на всю страну единые, меняются только списки покрываемых услуг от региона к региону.

ДМС — дело добровольное: хочешь — вступаешь в программу, не хочешь — не вступаешь. Частная лавочка, список услуг и клиник у каждой компании свой, условия страхования свои, тарифы свои. Как хотят, так и делают.

Некоторые компании в обязательном порядке оформляют сотрудникам ДМС как часть трудового договора. Это не отменяет того, что программа добровольная: оформлять ДМС — это право компании, а не обязанность.

Страховые компании тоже могут брать на ДМС не всякого клиента. Если страховая видит, что клиент собирается много и часто лечиться, она может отказать ему во включении в программу или сильно завысить цену полиса.

Те же врачи, другие условия

ДМС представляют как «медицинское страхование, но с нормальным сервисом». Имеется в виду, что по этой программе у вас будет доступ к хорошим врачам в хороших клиниках, без очередей и бумажной волокиты.

Но тут есть некоторое лукавство. Страховая компания напрямую не влияет на качество медицинских услуг — она может лишь договориться с нужными клиниками об условиях обслуживания. А лечат и выписывают назначения вам врачи.

Некоторые врачи совмещают смены в государственных и частных клиниках. Сегодня вам нахамили в поликлинике и отправили на болезненную процедуру по записи в восемь утра, а завтра этот же врач в частной клинике вежливо проведет аналогичную процедуру тут же в кабинете. Магия этого преобразования для нас пока непостижима.

Это не значит, что по ДМС вы получите хамство или волокиту, — наоборот, страховые компании стараются работать с хорошими клиниками. Интрига в том, что в хороших клиниках могут быть те же врачи, что и в плохих.

Как пользоваться ДМС

Если у вас уже оформлен ДМС , за помощью в случае болезни можно обратиться двумя способами.

Прямой доступ. Страховая выдает клиенту список медицинских учреждений, в которых можно лечиться по ДМС . Застрахованный просто обращается в одну из указанных клиник, предварительно уведомлять страховую не нужно.

Звонок на «медицинский пульт». Прежде чем идти в больницу, клиент звонит на круглосуточный номер страховой компании. Ему отвечает оператор, который подтверждает или не подтверждает, что страховая готова оплатить нужную услугу. Обычно такими операторами работают люди со средним и высшим медицинским образованием. Они выслушивают жалобы клиента и подбирают необходимую клинику, заранее просчитывая, какие именно услуги будут оказаны пациенту. Если требуемые процедуры попадают под страховку, оператор записывает клиента на прием и высылает в клинику гарантийное письмо: мол, лечите этого гражданина, а мы заплатим вот за эти процедуры.

Это удобно, если застрахованный редко посещает больницы или если с ним что-то случилось в выходные, когда нужная клиника закрыта. По идее, сотрудники страховой должны хорошо знать, где, как и по каким ценам оказываются медуслуги как в плановых, так и в экстренных ситуациях: в какой клинике сильные терапевты, в какой хороший кардиолог, а куда вообще ходить не стоит.

Что будут лечить по ДМС

Иногда люди думают, что ДМС — это такой неограниченный пропуск в частную клинику, как абонемент в бассейн или спортзал. На рынке есть и такие предложения, но это не страхование, а пакетные программы конкретных медицинских центров.

Например, клиника может предложить программу «Диагностика головных болей» за 100 тысяч рублей, туда будет входить несколько десятков исследований. Это не ДМС .

ДМС — страховка от болезней: простуды, отравлений, травм и так далее. В большинство программ ДМС не входит плановый визит к врачу, получение справок для прав, разрешения на оружие или занятий спортом. Услуги, на которые вы можете рассчитывать, зависят от категории вашей программы ДМС . Бывает базовая, расширенная и полная категория.

Я составил усредненные перечни медуслуг и программ ДМС , которые смог получить у страховых компаний. Но если хотите посчитать ДМС самостоятельно, в помощь:

Добровольное медицинское страхование относится также как и ОМС, к договорам личного страхования, согласно гражданскому законодательству РФ.

предоставляет возможность получения медицинских услуг в частных или государственных медучреждениях в соответствии с программой страхования.

Правила страхования содержат положения о субъектах и объектах страхования, о страховых случаях, о страховых рисках, о порядке определения страховой суммы, страхового тарифа, страховой премии (страховых взносов), о порядке заключения, исполнения и прекращения договоров страхования, о правах и об обязанностях сторон, об определении размера убытков или ущерба, о порядке определения страховой выплаты, о сроке осуществления страховой выплаты, а также исчерпывающий перечень оснований отказа в страховой выплате и иные положения.

Правила страхования (за исключением правил страхования, принимаемых в рамках международных систем страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств, к которым присоединилась Российская Федерация) также должны содержать исчерпывающий перечень сведений и документов, необходимых для заключения договоров страхования, оценки страховых рисков, определения размера убытков или ущерба, и, кроме того, сроки и порядок принятия решения об осуществлении страховой выплаты.

Договор ДМС заключается в письменной форме по правилам, установленным в страховой компании, с указанием основных условий (срок действия договора, численность и имена застрахованных лиц, виды страховых случаев и т.д.).

Договор ДМС заключается в письменной (в том числе электронной) форме (п. 1 ст. 160, п. п. 1, 2 ст. 940 ГК РФ).

Рассмотрим основные условия договора ДМС.

1. Срок действия договора

Без указания срока действия договор будет признан недействительным.

В большинстве случаев договор ДМС считается заключенным с момента подписания текста договора. Однако он может предусматривать иное. Это означает, что возможны два варианта:

договор может предусматривать условие, согласно которому он считается заключенным с момента его подписания. На практике этот вариант наиболее распространенный;
договор может вступать в силу с момента уплаты первого страхового взноса (п. 1 ст. 957 ГК РФ).

Например, Стороны могут предусмотреть, что медицинская помощь, оказанная до момента заключения договора ДМС, также оплачивается. Возможна и обратная ситуация: оплата только тех медицинских услуг, которые будут оказываться с более позднего момента, чем момент заключения договора. Например, в договоре ДМС, который заключен 20 декабря, указывается, что медицинская помощь оплачивается с 1 января следующего года.

2. Численность и имена застрахованных лиц

Чаще всего эти сведения оформляют в виде приложения к договору. Медицинское страхование может быть индивидуальным и коллективным. Договор ДМС начинается с представления страхователем заявления на страхование. Заявление может быть составлено:

на самого страхователя, на членов его семьи (индивидуальное страхование);

на работников организации (коллективное страхование).

3. Виды страховых случаев

В договоре ДМС должны быть указаны виды страховых случаев и исключения из них, на которые не распространяется действие страховки.

Страховым случаем по ДМС, как правило, является обращение застрахованного лица за оказанием медицинских услуг, предусмотренных программой ДМС, в медицинское учреждение, входящее в перечень медицинских учреждений, включенных в данную программу ДМС.

В частности, договором может быть предусмотрено оказание амбулаторно-поликлинической помощи, стоматологической помощи, помощи на дому, скорой и неотложной медицинской помощи, экстренной и плановой стационарной помощи. Подробный перечень таких услуг может быть приведен в приложении к договору.

Исключением из страховых случаев может являться, например, обращение за медицинской помощью при получении травмы в состоянии алкогольного или наркотического опьянения.

Начните выбор полиса ДМС с определения состава услуг, которые должны входить в договор страхования. Выбирайте программу ДМС в зависимости от состояния здоровья, места проживания и возможности доступа в лечебные учреждения соответствующего уровня, а также возраста застрахованного лица.

4. Размер, сроки и порядок внесения страховой премии

Размер страховой премии (т.е. платы за страхование) определяется в соответствии с установленными страховыми тарифами.

Сроки и порядок внесения страховой премии устанавливаются договором страхования. Так, договором страхования может быть предусмотрено внесение страховой премии в рассрочку. При этом следует учитывать, что договором также предусматриваются последствия неуплаты в установленный срок страховых взносов (ст. 954 ГК РФ).

Возврат страховой премии должен быть произведен в срок, не превышающий десяти рабочих дней со дня получения письменного заявления страхователя об отказе от договора (п. 8 Указания).

5. Размер страховой суммы (страхового возмещения)

На практике зачастую в течение действия договора ДМС предполагаемый объем услуг для застрахованного лица может меняться, поэтому желательно предоставить страхователю право изменять размер страховой суммы путем подписания дополнительного соглашения со страховщиком.

Например, может возникнуть ситуация, когда объем медицинских услуг, предоставленных медицинским учреждением, превышает сумму, указанную в договоре, и в связи с этим страховщик может потребовать от страхователя внести дополнительные страховые взносы.

6. Права, обязанности и ответственность сторон

Основные обязанности страховщика по договору ДМС:

выдавать страховой полис застрахованным лицам;

организовывать оказание медицинских услуг застрахованным лицам в соответствии с программой страхования, заключая договоры с медицинскими учреждениями;

производить оплату медицинских услуг в оговоренные договором сроки;

не разглашать сведения о застрахованных лицах, если это не противоречит закону.

Страховщик по договору ДМС вправе:

проверять достоверность данных, указанных страхователем при заключении договора;

проверять состав и обоснованность медицинских услуг, оказанных медицинским учреждением;

отказывать в оплате медицинских услуг в случаях, предусмотренных договором.

своевременно уплачивать страховую премию;

сообщать при заключении договора о всех известных ему обстоятельствах, влияющих на оценку страхового риска;

в случае неоказания медицинских услуг по ДМС ставить об этом в известность страховщика.

Страхователь вправе требовать от страховщика предоставлять застрахованным лицам медицинские услуги в медицинских учреждениях, предусмотренные договором ДМС.

Особенности определения налоговой базы по НДФЛ по договорам страхования установлены статьей 213 НК РФ, в силу пункта 3 которой при определении налоговой базы учитываются суммы страховых взносов, если указанные суммы вносятся за физических лиц из средств работодателей либо из средств организаций или индивидуальных предпринимателей, не являющихся работодателями в отношении тех физических лиц, за которых они вносят страховые взносы, за исключением случаев, когда страхование физических лиц производится по договорам обязательного страхования, договорам добровольного личного страхования или договорам добровольного пенсионного страхования.

В этой связи суммы страховых взносов, уплаченные по договорам добровольного личного страхования, включая договоры добровольного медицинского страхования, из средств организаций или индивидуальных предпринимателей, не являющихся работодателями в отношении тех физических лиц, за которых они вносят страховые взносы, не включаются в налоговую базу по НДФЛ. Аналогичное мнение высказано в Письме Минфина России от 02.09.2019 N 03-04-06/67405.

Заметим, что на основании подпункта 3 пункта 1 статьи 213 НК РФ при определении налоговой базы по НДФЛ не учитываются доходы по договорам добровольного личного страхования, предусматривающим выплаты на случай смерти, причинения вреда здоровью и (или) возмещения медицинских расходов застрахованного лица (за исключением оплаты стоимости санаторно-курортных путевок).

В соответствии с положениями статьи 4 Закона РФ N 4015-1 объектами медицинского страхования могут быть имущественные интересы, связанные с оплатой организации и оказания медицинской и лекарственной помощи (медицинских услуг) и иных услуг вследствие расстройства здоровья физического лица или состояния физического лица, требующих организации и оказания таких услуг, а также проведения профилактических мероприятий, снижающих степень опасных для жизни или здоровья физического лица угроз и (или) устраняющих их (медицинское страхование). При этом данные объекты относятся к личному страхованию.

Учитывая изложенное, оплата медицинских услуг, произведенная по договору добровольного медицинского страхования в пользу застрахованных лиц, являющихся работниками организации, на основании подпункта 3 пункта 1 статьи 213 НК РФ не подлежит обложению НДФЛ.

Такие разъяснения содержатся в Письме ФНС России от 13.10.2016 N БС-4-11/19482@.

Довольно часто встречаются ситуации, когда работодатель заключает договор добровольного медицинского страхования в пользу работников, но при этом производит удержание взносов по такому договору из заработной платы работников и перечисляет их страховой организации. Возникает вопрос: имеют ли право такие работники на социальный вычет по НДФЛ в сумме страховых взносов по договору добровольного медицинского страхования, удержанных из их зарплаты?

Ответ на этот вопрос нам удалось найти в Письме Минфина России от 11.12.2018 N 03-04-05/89998, где сказано, что согласно абзацу 2 подпункта 3 пункта 1 статьи 219 НК РФ при применении социального налогового вычета, предусмотренного указанным подпунктом, учитываются суммы страховых взносов, уплаченные налогоплательщиком в налоговом периоде по договорам добровольного личного страхования, а также по договорам добровольного страхования своих супруга (супруги), родителей, детей (в том числе усыновленных) в возрасте до 18 лет, подопечных в возрасте до 18 лет, заключенным им со страховыми организациями, имеющими лицензии на ведение соответствующего вида деятельности, предусматривающим оплату такими страховыми организациями исключительно медицинских услуг.

Общая сумма социального налогового вычета принимается в размере фактически произведенных расходов, но с учетом ограничения, установленного пунктом 2 статьи 219 НК РФ.

В случае если договор добровольного медицинского страхования заключен между страховой организацией и организацией-работодателем в пользу работников, а удержание страховых взносов производится из заработной платы работников, налогоплательщик вправе реализовать свое право на получение социального налогового вычета.

При этом абзацем 5 подпункта 3 пункта 1 статьи 219 НК РФ установлено, что вычет сумм оплаты стоимости медицинских услуг и (или) уплаты страховых взносов предоставляется налогоплательщику, если медицинские услуги оказываются в медицинских организациях, у индивидуальных предпринимателей, имеющих соответствующие лицензии на осуществление медицинской деятельности, выданные в соответствии с законодательством Российской Федерации, а также при представлении налогоплательщиком документов, подтверждающих его фактические расходы на оказанные медицинские услуги, приобретение лекарственных препаратов для медицинского применения или уплату страховых взносов.

К таким документам, в частности, относятся:

Социальные налоговые вычеты, в частности предусмотренные подпунктом 3 пункта 1 статьи 219 НК РФ, могут быть предоставлены налогоплательщику до окончания налогового периода при его обращении с письменным заявлением к работодателю (налоговому агенту) при условии представления налоговому агенту подтверждения права налогоплательщика на получение социальных налоговых вычетов, выданного налогоплательщику налоговым органом по установленной форме.

О том, что налогоплательщик вправе реализовать свое право на получение социального налогового вычета, если договор добровольного медицинского страхования заключен между страховой организацией и работодателем (организацией) в пользу работников, но удержание страховых взносов производится из заработной платы работников, сказано и в Письмах Минфина России от 15.07.2019 N 03-04-06/52406, от 22.12.2016 N 03-04-05/77196, от 27.01.2014 N 03-04-07/2789.

Экономический кризис, ставший следствием пандемии короновируса, затронул многие отрасли, в том числе и рынок добровольного медицинского страхования.

В сложившейся ситуации наблюдается тенденция падения уровня прибыли компаний и увеличение конкуренции. Предприятия и организации, предоставляющие своим сотрудникам добровольное медицинское страхование (далее ДМС), в новых реалиях начали сокращать расходы на данное направление.

Как следствие, можно ожидать, что на рынке будут представлены более простые, но при этом и более дешевые страховые медицинские продукты. Предоставляя меньший уровень защиты, они будут покрывать риски и предоставлять услуги по конкретным направлениям (например, стоматологическая помощь, поликлиника или совсем будут узконаправленными – телемедицина).

Страховым компаниям придется выдавать пакетные и более узконаправленные предложения по страхованию для корпоративных клиентов, чтобы не потерять клиентов. Таким образом, преимущества получат и клиенты, лишившиеся возможности получения медицинской страховки от работодателя.

В сложившейся ситуации наметилась тенденция, когда предприятия и организации начали сокращать расходы на ДМС. О жидается, что повысится спрос на недорогие пакетные предложения

Простота – залог успеха

Результаты прошлого года наглядно показывают рост показателей по ДМС. Статистика говорит об увеличении взносов от клиентов по медицинскому страхованию на 19%. При этом наблюдалось снижение средней стоимости полиса. Снижение прежних показателей на 20% было очень быстро компенсировано за счет роста количества заключенных договоров.

Комментарии Банка России показывают, что причиной роста данного сегмента стал подход, выбранный руководителями страховых компаний, заключающийся в изменении порядков сотрудничества.

На смену классическим видам ДМС пришли более доступные для клиентов программы, предоставляющие усеченные наборы услуг, но с меньшей ценой. Спрос на продукты был отмечен не только со стороны крупных предприятий, но и среди средних и малых компаний. Это наглядно показывает, что пакеты ДМС стали более доступными.

Тенденция удешевления полисов сохраняется и на протяжении 2020 года. Предпосылками данного прогноза является снижение уровня доходов населения, вследствие кризиса, предполагаемые сокращения бюджета и банкротства небольших компаний.

Александр Лупанов, Директор департамента андеррайтинга и методологии ДМС «Альфа Страхование» отмечает ценность ДМС в условиях, когда основные силы государственных клиник, в разгар пандемии, были направлены на борьбу с эпидемией. Помощь по хроническим заболеваниям, не связанным с коронавирусом, в основном оказывалась исключительно в экстренных ситуациях, либо носила консультативный характер.

Уровень конкуренции на страховом рынке продолжает расти. Компании прикладывают все силы для того, чтобы удержать клиентов, сегмент которых продолжит уменьшаться. Сокращение покупательской способности стало причиной снижения размера средней премии.

Траты, не первой необходимости, в сегменте страхования физических лиц стали сокращаться. Ведущие страховые компании не планируют отказываться от наработанных страховых продуктов, выбирая стратегию работы, основанную на изменении структуры спроса.

Предполагается, что большая часть клиентов будет выбирать полисы для физических лиц. Преимуществом таких полисов является возможность оформления и управления в режиме онлайн.

Классическое ДМС

Изменения затронут и классическое ДМС. Прогнозируется изменение спроса в худшую сторону. Для работы в сложившихся непростых экономических условиях предполагается внедрение продуктов, набор услуг которых несколько ограничен, но при этом включает виды услуг, имеющих важное значение для клиентов.

Перечень может не распространяться на банальные простуды или физиотерапию, предоставляя при этом МРТ, КТ, различные виды специализированных анализов, либо наоборот покрывающие незначительные риски, помощь поликлиник или только экстренную госпитализацию. Также медицинские страховые продукты будут иметь конкретное прикрепление к ограниченному числу медицинских учреждений.

ДМС для юридических лиц

Прогнозируется снижение количества клиентов. Предприятия государственной структуры, крупные холдинги нашей страны и филиалы западных компаний не откажутся от программ совсем. Их ждет модернизация, направленная на оптимизацию расходов. Полного отказа от услуг страхования не планируется, но ожидается, что клиенты уменьшат предусмотренный договором объем услуг.

«Оптимизация» тарифов и пакетных предложений по ДМС затронет практически каждую страховую компанию. В первую очередь, расширяется линейка продуктов, которые бы стали более доступными для клиентов, с финансовой точки зрения. Помимо подборки определенных пакетов услуг, предложения включают возможности рассрочек по страховым платежам, предоставление скидок.

Возможности дистанционных услуг

В период режима самоизоляции огромное количество людей обратились к возможности получения консультаций медицинских специалистов дистанционно, так называемая телемедицина. При этом, данный способ сотрудничества начал набирать обороты еще в 2019 году, пользуясь популярностью, благодаря практически бесплатному включению данного продукта, как бесплатную, либо недорогую опцию, к основному договору страхования (страхование жизни и здоровья, ДМС). Это уже снизило издержки страховщиков, обеспечивая значительную экономию времени клиентов.

В период режима самоизоляции огромное количество людей обратились за консультацией медицинских специалистов дистанционно (по полису телемедицина)

Именно последовавший в 2020 году карантин привел к тому, что люди начали понимать, что такое дистанционное лечение и в чем его эффективность: меньше посещать обычные медицинские учреждения.

Данный вид услуг, в период карантина, значительно увеличил рост прибыльности страховщиков.

Примечательно, что относительно недавно подобные методы воспринимались достаточно враждебно, и их использовали единицы. Однако карантин послужил хорошим драйвером развития телемедицины. Подобные пакеты не только отличаются доступной стоимостью, но и включают услуги ряда важнейших медицинских специалистов.

ДМС для физических лиц

Полисы телемедицины в данном сегменте пользуются большой популярностью. Они предоставляют доступ к помощи не только дежурных врачей, но и узких медицинских специалистов.

Онлайн-формат полисов ДМС привел к тому, что средняя стоимость полиса снижается. Специалисты также отмечают, что не смотря на все преимущества телемедицины, в определенных ситуациях не следует полагаться на возможности сети Интернет, следует лично посещать лечащего врача.

Наряду с телемедициной, можно купить страховки по ДМС для физических лиц, как на сайтах страховщиков, так и на сайтах некоторых агрегаторов страховок. Ниже в таблице 1 мы подготовили краткую информацию по предложениям ДМС от крупных страховых компаний.

Таблица 1. Предложения ДМС от крупных компаний.

Ведущие аналитики сходятся во мнении, что пандемия является причиной стагнации страхового рынка, текущее состояние которого можно сравнивать с уровнем развития пятилетней давности. Если одни компании, оказывающие услуги ДМС, смогут продержаться в условиях непростой экономической ситуации, другим придется довольно непросто. При этом речь идет не сколько о привлечении новых клиентов, а больше о средствах удержания уже имеющихся.

Как было описано ранее, единственным оптимальным решением является пересмотр пакетов и услуг, их упрощение и установление более доступной стоимости.

Единственным оптимальным решением для развития рынка ДМС является пересмотр пакетов и услуг, их упрощение и установление более доступной стоимости

Как компании ДМС развивались в условиях пандемии

В мае 2020 года впервые была опубликована информация о том, что в рамках полиса ДМС доступна возможность лечения от коронавируса. Большинство страховых компаний отнесли коронавирусную инфекцию к страховым случаям.

Объем доступных услуг ограничивается рамками имеющейся у компании лицензии, возможностями технического характера и внутренними регламентами каждого лечебного учреждения. Многие частные клиники РФ были перепрофилированы в инфекционные больницы для заразившихся коронавирусом, в которых обслуживались пациенты не только по ОМС, но и по ДМС.

Эксперты рекомендуют работодателям, при заключении договора ДМС для своих сотрудников, учитывать перечень страховых случаев, в котором в обязательном порядке должно присутствовать заболевание коронавирусом. ДМС на практике высоко ценится работниками.

При подборе подходящей программы коллективного страхования в период распространения коронавирусной инфекции следует учитывать, что предусмотрено несколько видов защиты. Страховая сумма на каждого застрахованного пациента определяется условиями заключенного ранее договора страхования.

В условиях сложившейся ситуации многие страховые компании разработали программы, в рамках которых страховыми случаями являются госпитализация застрахованных, выполненная в экстренном порядке, либо смерть. Более подробно предложения от страховых компаний представлены в таблице 2. Важно отметить, что риски пандемии и режимов ЧС и ЧП данные страховки не покрывают, поэтому возможны отказы в выплатах при их введении.

Таблица 2. Выплаты СК при заражении коронавирусом

Компания	Гарантированная выплата
«Ингосстрах-Жизнь»	В зависимости от вида страхового случая сумма может составлять 40 000 рублей, 110 000 рублей, максимальная сумма 2 500 000 рублей – при уходе из жизни по причине коронавирусной инфекции.
«АльфаСтрахование»	В зависимости от выбранной программы страхования клиент в результате инфекционного заболевания может получить 2, 5, 10% от страховой суммы, в случае смерти – 100%, что составляет 1 000 000 рублей.
«Зетта Страхование»	При госпитализации по программам Индивидуальная и Семейная клиенты получают 2000 рублей с 1-го дня больничного, максимальный размер выплаты – 50 000 рублей, при временной нетрудоспособности по причине болезни предусмотрена разовая выплата – 10 000 рублей. В случае смерти клиента по программе Индивидуальная будет выплачено 500 000 рублей, Семейная – 1 000 000 рублей.

Изменения, произошедшие с рынком ДМС

В условиях спада экономики в период коронокризиса, произошло сокращение бюджета на ДМС на предприятиях, а в некоторых случаях даже полный отказ от услуг. При этом, спрос на полисы ДМС, оформление дистанционно, увеличился.

Общий спад в экономике, к которому привела пандемия, не мог не затронуть отрасль добровольного медицинского страхования. Произошло именно то, чего и опасались страховщики:

Сокращение бюджета на ДМС, в некоторых случаях даже полный отказ от услуг. Первые предпосылки появились уже в апреле. Подобные меры позволили компаниям продолжить работу, выполняя взятые на себя обязательства;
Снижение обычных сборов по ДМС. Этого ожидали многие компании. Причины подобных действий вполне понятны – ухудшение покупательской активности, закрытие ряда предприятий. Особенно пострадал малый бизнес, который по роду деятельности должен был приостановить работу в период карантина. В период кризиса страхователи были вынуждены экономить средства, которыми располагают;
Снижение спроса на полисы ДМС со стороны физических лиц, что связано с необходимостью соблюдения режима самоизоляции;
Повышение спроса на полисы ДМС, оформление которых осуществляется в режиме онлайн. Это может быть связано с беспокойством граждан о своем здоровье. В ряде случаев именно распространение инфекции послужило предпосылкой для роста спроса на ДМС.

Кризис и ДМС

Для российских предпринимателей необходимость ДМС не носит обязательный характер. При наличии проблем финансового характера, когда компании начнут испытывать недостаток в средствах для погашения обязательных платежей, им придется отказаться от части соцпакета.

Глубина и продолжительность кризисной ситуации оказывает непосредственное влияние на порядок сокращения сегмента ДМС. Из-за падения обычного уровня доходов физических лиц поддержка сектора добровольного медицинского страхования оказалась невозможной. Наблюдается снижение страховых премий. Огромное количество работодателей урезали соцпакеты сотрудников, посчитав подобный метод единственно верным в сложившейся ситуации.

Эксперты отмечают, что период времени, в течение которого произошел спад в экономике, вызванный пандемией, позволил страховщикам немного выиграть. Месяцем, в котором произошло развитие событий, стал март. При этом, основная часть страховых премий по ДМС, подписывается в начале года. Именно первый квартал позволяет получить долю, практически равную 45% всего годового дохода.

В начале февраля о таком развитии событий еще никто не задумывался. Большинство предприятий начали сотрудничество со страховыми компаниями без учета расходов, которые могли бы быть заложены на период распространившегося в последствии экономического кризиса.

Итоги первой половины 2020 года показали снижение объема страховых премий по ДМС. Снижение составило в среднем 9-14%. Разница сумм, следующая – 116 млрд рублей против 100-105 млрд рублей. Аналитики сходятся во мнении, что при учете того, что прогноз дальнейшего распространения коронавируса продолжает оставаться неопределенным, подобные результаты являются достаточно оптимистичными.

В случае, если эпидемию удастся полностью остановить в ближайшее время, прогнозируется быстрое восстановление экономической активности. В подобных условиях можно ожидать рост премий по ДМС. В среднем показатели могут увеличиться на 10-15%.

Граждане, трудоустраиваясь в новые компании, видят в качестве преимуществ вакансии условие о предоставлении полиса дополнительного страхования в качестве социального пакета. Но что такое ДМС для сотрудников и какие возможности он открывает?

Как расшифровывается?

Что означает для работника?

Страховым случаем является их обращение в медицинское учреждение, из списка предусмотренных договором страхования.

В общий перечень услуг входит:

амбулаторно-поликлиническая помощь;
выезд врачей на дом;
лечение у стоматолога;
реабилитационные программы на курортах и в санаториях России, а также в специализированных медицинских центрах;
оформление медицинской документации;
мероприятия по иммунопрофилактике.

Если работодатель выбирает полис с ограниченным покрытием, то из него исключаются дорогостоящие стоматологические услуги, санаторное лечение и экстренная госпитализация.

В дополнение к амбулаторному обслуживанию в различных лечебных учреждениях страховщик иногда предлагает воспользоваться услугами личного врача, который консультирует застрахованного и координирует его действия.

Подводные камни

Недостаток полиса в том, что у него может быть много ограничений, о которых застрахованный может и не знать.

Далеко не все читают текст договора ДМС до конца, поэтому могут возникать ситуации, когда им просто будут отказывать в обслуживании.

Типичным исключением является возникновение онкологических заболеваний, сахарный диабет или гепатит. Если возникнут такие заболевания, то лечить их по страховке будут только в стадии обострения, когда есть угроза жизни. (Статья о онкологии по ДМС)

Все остальное придется оплачивать самостоятельно.

Страховая компенсирует только расходы, прописанные врачом.

Самостоятельное лечение или покупка лекарств оплачено не будет.

Нередки случаи, когда получив звонок застрахованного сотрудника менеджер отправляет его в более дешевую или государственную клинику, чтобы уменьшить затраты страховщика.

Зачастую у крупных страховых компаний своя сеть медицинских центров и клиник. Именно там и предстоит обслуживаться застрахованным лицам.

Только в особых случаях предусмотрена возможность возмещения расходов деньгами. Страховщик имеет полное право не оплачивать часть стоимости лечения, которая превышает установленную договором страховую сумму.

При корпоративном страховании страховщик выдает работодателю страховые полисы на каждого застрахованного сотрудника. Делается это в течение первых двух недель после оплаты страхового договора. О том, что дает ДМС для работодателя читать здесь.

Тонкости

У страховки есть свои тонкости.

Например, в ней может быть указано ограничение на дистанционные консультации узких специалистов (если такая услуга вообще предусмотрена), определенное количество очных консультаций за год (например, 1-2), ну и, конечно же, множество исключений из страховых случаев.

Если на собеседовании сотруднику обещают полис ДМС при трудоустройстве, то желательно заранее проверить прописан ли этот пункт в трудовом соглашении. Обычно полис дают через три-шесть месяцев после приема на работу.

Если предполагается, что ДМС будет подписан после прохождения испытательного срока, то этот момент также должен быть заранее оговорен и учтен в трудовом контракте.

На период испытательного срока страховку почти никогда не предоставляют.

Согласие сотрудника должно быть выражено в письменной форме. В этом случае полис часто перестает действовать сразу после выхода приказа об увольнении, то есть даже раньше истечения срока отработки (две недели).

О том как регламентируется ДМС можно почитать здесь.

Что достается родственникам

Случается такое довольно редко и в основном используется для дополнительной мотивации персонала.

За рубежом же такие полисы распространены повсеместно.

В России гораздо чаще сотруднику предлагают доплатить за возможность лечения детей или супругов либо страховщик предлагает купить индивидуальный ДМС для детей или других родственников с существенной скидкой.

При оформлении индивидуального ДМС положен также налоговый социальный вычет — 13% от стоимости полиса, но не больше 15,6 тыс. рублей в год. Для его оформления нужно будет обратиться в бухгалтерию своей компании либо сразу в налоговую инспекцию по месту жительства.

Как работает?

Медицинскую помощь по страховке можно получить круглосуточно в течение года.

Средняя страховая сумма по таким полисам обычно не более 400 тыс.- 1,5-2 млн. рублей на одного человека.

В отличие от индивидуального полиса, который клиент покупает самостоятельно, корпоративное ДМС оплачивается работодателем для своих сотрудников.

В основном это делается для поощрения, мотивации персонала.

Как пользоваться?

На сайте крупных страховщиков застрахованному будет доступен «Личный кабинет», который позволяет направлять запрос на оказание услуг, связываться с врачом, получать устные и письменные онлайн-консультации, прикреплять и хранить медицинские документы (результаты анализов, медицинские заключения).

Кроме обращения через сайты страховых компаний, есть возможность связаться с ними по бесплатному номеру и проконсультироваться.

Почему предоставляется только после испытательного срока?

Если работодатель купил работнику ДМС, то это безусловный плюс.

Во-первых, это отличное дополнение к ОМС.

У сотрудника появится возможность пройти действительное качественное обследование и лечение в тех клиниках, которые возможно он не мог себе позволить.

Обслуживание может быть также в любом месте, а не обязательно по месту регистрации.

Работодатели используют возможность сделать вакансию более привлекательной, но только для сотрудников, которые проявят себя.

Предоставление полиса после года работы

Некоторые компании готовы предоставить полис ДМС сотрудникам только после года работы. Такое решение, скорее всего, продиктовано необходимостью экономить на дополнительных расходах.

Но иногда, крупные холдинги предоставляют программы не стандартного, а высокого ценового сегмента.

Поэтому стимул к обладанию широкими возможностями мотивирует сотрудников работать дольше и продуктивнее, задерживаться на рабочем месте.

Выплачивают ли за больничный?

Выдача листов временной нетрудоспособности (больничных) и справок для оформления детей в дошкольные и образовательные учреждения включена в программу ДМС.

За все консультации, анализы, исследования и лечение в течение срока действия договора будет платить страховая компания.

В любом случае, все визиты, за которые вы рассчитываете получить оплату или компенсацию страховой компании, необходимо согласовывать с диспетчером. Что входит в полис ДМС или может входить читаем отдельно.

Идеально, если вы получите письменное подтверждение оплаты, например, гарантийное письмо.

Полезное видео

Альфа-страхование подготовило презентацию и поделилось опытом корпоративного ДМС страхования. Там много полезной информации для работодателей и для сотрудников:

Действует ли полис ДМС после увольнения с работы?

При увольнении, полис, обычно, сдают.

Причем многие компании включают условие о сдаче полиса в обходной лист и грозятся не выплатить расчет, если его не выполнить.

В момент увольнения, бухгалтерия подает сведения о завершении обслуживания данного гражданина, не являющегося более сотрудником, по программе корпоративного страхования.

Логично, что после увольнения, полис ДМС прекратит свое действие в отношении бывшего сотрудника.

Случается всякое, предположим полис остался на руках или произошел другой сбой в работе, и бывший сотрудник получил медицинскую помощь по полису.

Сможет ли работодатель потребовать возместить ему затраты. Потребовать может.

Но до судебного разбирательства дело скорее всего не дойдет. Потому что доказать состав мошенничества будет практически не возможно.

Читайте также: