Дают ли больничный после склеротерапии

Опубликовано: 17.09.2024

По статистике, у каждой четвёртой женщины в России и каждого шестого мужчины есть варикозная болезнь. Увы, варикоз — это не просто эстетическая проблема, а распространённое и серьёзное заболевание, которое требует комплексного подхода к лечению.

Склеротерапия — это инвазивный метод лечения сосудистых заболеваний. В просвет сосуда вводится специальный препарат (склерозант), который склеивает вену и «выключает» её из кровотока. В результате повреждённые участки исчезают, а ноги приобретают здоровый вид.

Традиционно склеротерапию считают видом косметологического лечения, но иногда она может оказывать и терапевтический эффект: ликвидировать патологический сброс крови (рефлюкс).

Впервые искусственное склерозирование вены с помощью кислоты было предпринято ещё в 1682 году швейцарским доктором Zollikofer. А официальной датой внедрения метода считается 1851 год, когда французский хирург Шарль-Габриэль Правас представил результаты лечения варикозной болезни инъекциями хлорида железа.

Почему делать склеротерапию лучше всего осенью?

Во-первых, после процедуры пациенту нужно избегать перегрева. Летом это непросто: уличная жара и прямые солнечные лучи негативно влияют на заживление и увеличивают период реабилитации. Во-вторых, вам придётся носить специальные компрессионные чулки или использовать эластичный бинт. Осенью их проще спрятать под одеждой. И, в-третьих, после процедуры венозный рисунок может усилиться, иногда проявляются пигментные пятна в местах инъекций. На восстановление эстетики может потребоваться несколько недель и даже месяцев.

Каковы показания к склеротерапии?

Если у вас есть телеангиоэктазии («сосудистые звёздочки» — внутрикожные сосудистые образования до 2 мм), ретикулярные вены (подкожные вены, расширенные до диаметра ≈ 4 мм).
Есть варикозно расширенные поверхностные вены небольших размеров после операции флебэктомии, ЭВЛК (эндовенозной лазерной коагуляции), РЧА (радиочастотной абляции).
Трофические язвы нижних конечностей, при наличии противопоказаний к оперативному лечению по поводу варикозной болезни.
Как предоперационная подготовка к аутодермопластике при длительно незаживающих трофических язвах нижних конечностей.

Какие плюсы у склеротерапии?

Проводится на любой стадии варикозной болезни.
Не нужна специальная длительная подготовка.
Склеротерапия проходит амбулаторно, без госпитализации.
Без обезболивания и наркоза. Болевых ощущений практически нет.
Продолжительность процедуры — от нескольких минут до часа, в зависимости от распространенности процесса.
Период реабилитации очень короткий.
В отличие от мини-флебэктомии (когда вены удаляются из разрезов или проколов), склеротерапия — щадящий метод, помогает избежать дополнительной травматизации кожного покрова.
Единственное решение, если нельзя выполнять операции на магистральных венах.
Процедура позволяет устранить горизонтальный и вертикальный рефлюкс.
Способствует уменьшению и быстрому заживлению трофических язв, особенно в сочетании с оперативным лечением.
Уменьшаются отёки нижних конечностей.
Отличный косметический эффект.

Как подготовиться к процедуре склерозирования?

Прежде всего, сообщите врачу, если вы принимаете гормональные препараты. За 2 недели до процедуры прекратите приём аспирина, трентала, ибупрофена и других противовоспалительных препаратов. За 2 дня не рекомендуется курить и принимать алкоголь.

Накануне склеротерапии не используйте кремы и лосьоны, не делайте эпиляцию. Примите гигиенический душ с использованием антисептического мыла.

За 1,5 часа до процедуры неплотно перекусите. Приходите на приём в удобной одежде и обуви.

Как проходит процедура?

Перед манипуляцией врач помечает крупные вены, которые нужно склерозировать. Обрабатывает кожу нижней конечности раствором антисептика. Затем тонкой иглой пунктирует нужную вену и вводит в неё склерозант — это практически безболезненный для пациента процесс.

Есть два вида склерозирования — с помощью жидких и пенных склерозантов.

Если склерозант жидкий, то при введении он выталкивает кровь из вены, не смешиваясь с ней. Повреждает внутренний слой вены, склеивает её и выключает из кровотока. Этот метод используется при малом размере вен и более поверхностном их расположении, например, при «сосудистых звёздочках».

Пеннная форма (Foam Form) применяется для склерозирования ретикулярных вен и более крупных притоков. В просвет вены вводится склерозант в виде пены и заполняет сосуд. Пена препятствует току крови по вене. Вена изолируется, склеивается на большей, по сравнению с предыдущим методом, площади. По ходу вены образуется плотный тяж, который со временем самостоятельно разрешается.

Есть и ещё один метод — эхосклеротерапия, когда процедура склерозирования проводится под контролем УЗИ. Данный метод используется при глубоком, неясном расположении притока, выраженной извитости по ходу вены.

После инъекций пациенту нужно сразу надеть чулок 2 класса компрессии и прогуляться пешком не менее 1 часа.

Какие рекомендации после склеротерапии?

Нужно: носить компрессионный трикотаж, принимать курсом флеботоники, носить удобную обувь.

Нельзя: принимать горячую ванну, посещать баню и сауну в течение 2 месяцев, выполнять тяжёлые физические упражнения в течение 1 месяца, долго стоять или сидеть.

Рекомендуется: контрольный осмотр флеболога с УЗИ— чтобы оценить эффективность лечения и решить, нужна ли повторная процедура.

Есть ли побочные эффекты?

Да, как и у любого вида медицинского вмешательства.

Усиление венозного рисунка (может быть от нескольких недель до месяца).
Гиперпигментация кожи в местах инъекций (в зависимости от индивидуальных особенностей, регрессирует в течение нескольких месяцев после склеротерапии).
Отёк (допустим в течение 2 суток после процедуры).
Дискомфортные ощущения в месте инъекции и по ходу склерозированной вены: зуд, шелушения, локальная незначительная болезненность.
Аллергическая реакция (индивидуальная непереносимость препарата встречается редко).
Тромбофлебит поверхностных вен нижних конечностей.
Рецидив (появление вторичных «сосудистых звёздочек»).

Есть ли у склеротерапии противопоказания?

Да. Прежде всего*, это период беременности и лактации, тромбофлебит (тромбоз вен ног, флотация тромба). А также инфекционные заболевания, пороки сердца, аллергические реакции на компоненты препарата, воспалительные процессы и повреждения кожи в зоне инъекции, атеросклероз нижних конечностей, наследственные тромбофилии и подозрение на онкологический процесс.

*Подробную информацию о противопоказаниях вы можете уточнить на приёме у флеболога. Он рассмотрит ваши индивидуальные особенности, сопутствующие заболевания и риски, и подберёт персональный подход.

В сосудистой хирургии действует общий принцип: чем раньше обнаружено заболевание, тем более быстрым и успешным будет лечение. Не затягивайте с визитом к врачу — при малейших симптомах обратитесь к флебологу.

Виталий Иванович КОЛЬГА. В 1983 году окончил Красноярский государственный медицинский институт. С 1999 года – врач-хирург сосудистого отделения Краевой больницы. В 1999 году присвоена высшая квалификационная категория сердечно-сосудистого хирурга. Ведущий сосудистый хирург красно- ярской «Клиники Новых Технологий». Медицинский стаж – 32 года.

Метод, использующий активные вещества, действующие на сосудистую стенку известен очень давно. Есть данные, по которым еще Клеопатра применяла эти процедуры, используя иглы дикобраза. Прошли века, и люди заново для себя открыли эту методику избавления от обезображивающей сети вен на ногах. Тормозили активное применение и небезопасные вещества, вводимые в просвет сосуда и вызывающие большое количество осложнений и отравляющие организм. Революционным для склеротерапии оказалось открытие в 1946 г. препарата фибровейна, благодаря которому стало возможным активно использовать эту методику. В шестидесятых годах склеротерапией уже тысячам людей помогли избавиться от различных форм варикозной болезни. В Красноярском крае склеротерапию активно начали использовать врачи Краевой клинической больницы в середине восьмидесятых годов, используя привозимые из-за границы французские препараты. Так десятилетиями накапливался опыт работы, оттачивалась техника проведения этой методики.

Работая больше тридцати лет в этой области, попробую ответить на наиболее часто задаваемые вопросы связанные с применением склеротерапии.

Одним из наиболее задаваемых и волнующих большинство пациентов, а можно ли навсегда избавиться от видимых вен и сосудистых звездочек?

К большому сожалению, если по генофонду у вас есть предрасположенность к варикозной болезни, эта проблема будет сопровождать всю жизнь, и нужно научиться воспринимать ее как данность, не давая шансов болезни снизить качество жизни или искалечить вас. Вас же не удивляет то, что, хотя бы раз в полгода или раз в год, вы идете на консультацию к стоматологу по поводу кариеса? Можно не ходить, говорить не хочу, мне больно, но тогда не удивляйтесь, что зубов не будет, и тогда в будущем все равно нужно будет ставить дорогостоящие импланты, строить «мосты», терпеть боль. Вот также и с варикозом. Необходимо один раз в год делать УЗИ-контроль, посещать сосудистого хирурга и не давать шанса развиваться болезни. При появлении первых сосудистых звездочек их необходимо убрать склеротерапией, которая является базовой методикой во всем мире. Ее дополняют при необходимости лазерной терапией, фото, электрокоагуляцией. После успешно выполненных процедур, исчезновения видимых вен, ежегодно нужно являться к сосудистому хирургу для контрольного осмотра и при необходимости удалить вновь появившиеся вены. Если этого не сделать, будет прогрессирующий рост сети этих поверхностных вен, и ваши ноги опять превратятся в «синий чулок», мешая полноценной жизни, а в дальнейшем заболевание, развиваясь, приведет к необходимости оперативного лечения. ВОПРОС: зачем становиться на этот путь?

Второй вопрос, как приостановить развитие заболевания? Это можно сделать только тогда, когда будут установлены причины возникновения соcудистой сети, а они могут быть разными у каждого человека. Разобраться в проблеме может только опытный сосудистый хирург. К развитию поверхностной сети могут приводить заболевания печени, эндокринные нарушения, врожденные патологии, системные заболевания соединительной ткани, ранний прием противозачаточных средств, избыточный вес, низкая физическая активность, хроническая венозная недостаточность и многое другое. Категорически нельзя, не выяснив причины, начинать методику склеротерапии, вводя в организм агрессивные вещества. Это приведет к еще более худшему результату. Выяснив причины и закрыв без ущерба для организма сосудистую сеть, необходимо закрепить эффект адекватной медикаментозной терапией. Благо, она сейчас есть на прилавках аптек. Подобрать медикаменты вновь поможет сосудистый хирург. Необходимо два раза в год проводить курс лечения специализированными препаратами флеботониками. Принимать их необходимо два раза в год, в течение не менее двух месяцев. При нагрузках носить противоварикозный трикотаж (особенно при перелетах или переездах на большие расстояния, поднятии тяжестей, занятиях фитнесом). Желательно убрать лишний вес и пойти в спортзал, а летом пользоваться солнцезащитной косметикой, так как солнце повреждает коллагеновые волокна сосудов. Хочу обратить внимание на одну проблему. Если пойти в спортзал до удаления проявлений варикозной болезни, то через короткое время вы увидите ухудшение состояния. К ухудшению состояния приведет и антицеллюлитный массаж, беременность.

Некоторые пациенты спрашивают, нужно ли находиться на стационарном лечении во время прохождения курса? Сколько времени занимает один сеанс? Необходим ли больничный лист? Что привлекает в склеротерапии, так это возможность в амбулаторных условиях, не отрываясь от повседневной жизни и работы, избавляться от недуга. Сеанс занимает не более получаса и не требует госпитализации. Пациент может выполнять свои трудовые и бытовые обязанности и в больничном листе не нуждается.

Немаловажный вопрос: как подготовится к склеротерапии и что делать после нее?

В обязательном порядке необходимо сдать анализ крови на свертываемость, провести УЗИ вен нижних конечностей и, если есть аллергия, провести аллергопробы. Непосредственно перед процедурой принять душ и не пользоваться косметикой. После процедуры рекомендована ходьба с целью профилактики тромбофлебита.

Зная, что при склеротерапии делается инъекция в сосуд, пациенты спрашивают насколько она болезненная, можно ли обезболить или сделать под наркозом? Хотя прокол через кожу делается самой тонкой иглой, все равно укол остается уколом, и мы все по-разному переносим этот момент. Все зависит от психики человека. За годы работы я не помню, чтобы кто-то отказался от процедур из-за болей. Внутри самих вен нет болевых рецепторов, поэтому, когда вводится склерозант в ретикулярные вены, пациент не ощущает боли. Во время введения препарата боль является основным показателем неправильного введения и, если она появляется, необходимо немедленное прекращение введения. Если пациент будет терпеть эту боль и не информирует доктора, возможен некроз кожных покровов. Представим себе процедуру под наркозом или обезболиванием, насколько возрастает риск осложнений. У московских клиник был печальный опыт проведения процедур с обезболиванием, и теперь большинство флебологов не применяет анестезию.

Какие имеются противопоказания для проведения склеротерапии?

Неэффективна методика, если есть обратный ток крови и показано оперативное лечение.

Непроходимость глубоких вен, так как поверхностные вены расширились компенсаторно.

Беременность. Вынужденная длительная обездвиженность пациента, так как резко возрастает риск тромбоза и эмболии. Тяжелая сердечная, печеночная, почечная недостаточность, аллергия.

Резонный вопрос: а нельзя ли убрать за один сеанс все поверхностные вены? К большому сожалению, препараты, даже самые современные, достаточно агрессивны, и только строго ограниченный объем вещества можно ввести за один сеанс. Годами выработаны предельно допустимые дозы препарата, которые организм переносит без последствий. Нельзя забывать об индивидуальной переносимости препарата. Поэтому план процедур для каждого пациента составляется индивидуально. Здесь нельзя лихачить и гнать график.

Мне стали часто задавать вопрос молодые мамы, а если у ребенка стали появляться сосудистые звездочки?

Первым делом нужно обратиться к педиатру. Частой причиной может быть паразитарное поражение печени, врожденная сердечно-сосудистая или эндокринная патология. Важно на ранних стадиях выявить причину проблемы. Устранив ее, вы обеспечите здоровое будущее малыша.

Так в чем же основное преимущество склеротерапии перед лазерной и электрокоагуляцией? Почему она является золотым стандартом? Дело в том, что, вводя склерозант в поверхностную венозную паутину, препарат, перетекая в более глубокие слои, закрывает питающие ножки, тем самым обеспечивая более длительный стойкий и эстетически заметный эффект. Кожные покровы приобретают здоровый розовый оттенок, уходят явления целлюлита. Эта методика позволяет освободить ваши ноги от избыточного венозного депо и наладит обменные процессы, избавив от судорог, отеков, недомоганий ощущений переполнения, усталости.

Хочется пожелать людям, страдающим венозной патологией, найти своего доктора и пройти путь к выздоровления, опираясь на опыт профессионала.

Современное лечение варикозной болезни - это комплексное применение наиболее эффективных методов, направленных на устранение варикоза и восстановления качества жизни. Наиболее важным компонентом эффективного лечения варикозной болезни и хронической венозной недоcтaтoчности является эластическая компрессия не только на период лечения, но и на некоторое время после него и в некоторых случаях на более длительный срок. Эластическая компрессия создается компрессионным трикотажем или эластическими бинтами paзличной степени растяжимости. Определенное значение имеет курсовая медикаментозная терапия венотонизирующими препаратами. Необходимым условием эффективного лечебного процесса является рационализация физической нагрузки, правильная организация труда и отдыха

Склеротерапия (компрессионное флебосклерозирование) - метод удаления варикозных вен, заключающийся во введении в их просвет специальных препаратов-склерозантов с последующей компрессией эластическими бинтами или компрессионным трикотажем. Склерозант вызывает разрушение внутренней стенки варикозно расширенной вены, компрессия создает условия для полного закрытия (склеивания или облитерации) просвета вены. В течение 2-6 месяцев после склеротерапии происходит формирование тонкого соединительнотканного тяжа и его практически полное рассасывание в течение 1-1,5 лет, что подтверждено гистологическими исследованиями. Обычно сеансы склеротерaпии проводятся один раз в неделю. При этом необходима 7-дневная круглосуточная эластическая компрессия после каждого сеанса склеротерапии на протяжении всего периода лечения и дневная эластическая компрессия на срок 1-3 месяца после последнего сеанса. Продолжительность лечения зависит от стадии и формы заболевания и определяется флебологoм. В среднем требуется 3-6 сеансов для каждой ноги и от 3 до 20 инъекций склерозанта за один сеанс. Положительный косметический результат лечения проявляется через 2-8 недель после окончания склеротерапии. В некоторых случаях, для лучшего косметического результата, интервалы между сеансами склеротерапии увеличиваются до 3-10 недель. Наиболее длительное лечение при множественных телеангиэктазиях и/или ретикулярных венах (поверхностные вены диаметром до 3 мм, "питающие" телеангиэктазии) и большой распространенности поражения.
Сеанс склеротерапии может быть несколько болезненен (чувство покалывания и слабого жжения), поэтому используются наиболее качественные одноразовые материалы последнего поколения ведущих производителей /Terumo, Microlance/(иглы, шприцы).

Пациенты должны наблюдаться у флеболога не менее 6 месяцев после окончания склеротерапии.

Компрессионная терапия подразумевает использование компрессионного трикотажа в виде чулок, колготок, гольфов или эластических бинтов различной степени растяжимости. В зависимости от силы создаваемого давления существует четыре функциональных класса компрессионного трикотажа. Во время склеротерапии желательно использовать компрессионный трикотаж 2 функционального класса. Эластические бинты разделяют по степени растяжимости: большой, средней и малой. Врач-флеболог назначает Вам степень компрессии лечебного трикотажа, а специалисты по трикотажу подбирают Вам его. Компрессионная теpaпия является незаменимой при всех формах и стадиях варикозной болезни.
Медикаментозная терапия направлена на повышение тонуса венозных и лимфатических сосудов, укрепление сосудистой стенки, улучшение условий циркуляции крови. Применяются лекарственные препараты, относящиеся к группе венотоников и ангиопpoтeкторов.

Все виды современного лечения варикозной болезни: склеротеpaпия, комбинированное лечение, малоинвазивные операции имеют строгие показания и предусматривают полное удаление варикозно расширенных вен. Этo не значит, что наносится какой-либо ущерб кровообращению ног, напротив. После удаления варикозно расширенных вен венозный отток улучшается за счет множества здоровых вен.

ЧТО ПРЕДСТАВЛЯЮТ СОБОЙ СКЛЕРОЗИРУЮЩИЕ ПРЕПАРАТЫ? КАКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ВОЗМОЖНЫ ПРИ ИХ ИСПОЛЬЗОВАНИИ?

Флебосклерозирующие препараты (или склерозанты - специально разработанные вещества на основе спиртов) предназначенные для внутривенного введения. Склерозанты вызывают разрушение внутреннего (эндотелиального) слоя вены и ее значительное сужение, что создает условия для склерооблитерации (склеивания) и полного закрытия венозного сосуда. Склерозанты производятся известными крупными фармацевтическими компаниями мира. В России зарегистрированы и используются следующие склерозанты: Этоксисклерол (Aethoxysclerol) /Крейслер, Германия/, Фибро-Вейн (Fibrо-Vеin)/STD, Англия/. Препарат, его концентрация и объем подбираются только врачом индивидуально для каждого пациента! При правильном использовании склерозант вызывает только местное действие и его общее токсическое воздействие на организм исключено. При попадании небольшого количества склерозанта в глубокую венозную систему происходит его быстрое растворение (кровоток в глубоких венах намного выше, чем в пoвepxнoстныx) без местного и общего повреждающего действия.

КАКИЕ ПРАВИЛА НЕОБХОДИМО СОБЛЮДАТЬ ВО ВРЕМЯ ПРОХОЖДЕНИЯ КУРСА СКЛЕРОТЕРАПИИ?

У каждого пациента лечение протекает индивидуально и зависит от длительности заболевания, характера варикозного расширения, состояния окружающих тканей и скорости венозного кровотока в конечности. Но существуют определенные правила поведения, общие для всех пациентов.

Обращайте внимание на процесс эластического бинтования ноги с самого начала лечения, так как это создает необходимую при проведении склеротерапии лечебную компрессию! Необходимо научиться правильно накладывать эластический бинт. Наибольшее давление бинта (степень его натяжения) должна быть в области лодыжки, далее кверху сила натяжения бинта незначительно уменьшается. Верхний уровень наложения эластического бинта должен быть на 5-10 см выше места наиболее верхней инъекции или индивидуально определяется Вашим врачом.

После сеанса склеротерапии Вам необходима 30-40 минутная (минимум) прогулка! На протяжении всего периода лечения надо больше ходить, меньше сидеть, и, особенно, стоять. В случае "сидячей" или "стоячей" работы Вам необходимо делать 5 минутные перерывы для ходьбы или специальных упражнений.

Первый раз снимать эластический бинт для того, чтобы помыть ногу можно через сутки после сеанса склepoтeрапии: лежа или сидя нога разбинтовывается, моется теплой или прохладной водой с мылом, вытирается насухо и в приподнятом положении снова забинтовывается или надевается лечебный компрессионный трикотаж. Душ лучше принимать сидя. Если у Вас сухая кожа или появилось ее раздражение от эластических бинтов, нужно смазать кожу ног после мытья любым, удобным для Вас питательным кремом.

На всем время лечения необходима постоянная лечебная компрессия (ношение компрессионного трикотажа или эластических бинтoв) на дневное время. Продолжительность компрессии в ночное время определяется врачом. Если врач не акцентирует Ваше внимание на этом, то круглосуточная компрессия осуществляется в течение 7 суток после сеанса склеротерапии, далее - только в дневное время. При этом на ночь нога бинтуется слабее, утром перебинтoвывается сильнее.
Пациентам с полными ногами в дневное время целесообразно нaдeвaть эластические шорты ("велосипедки" или специальное утягивающее белье) для лучшей фиксации бинтов на бедрах.
На весь период лечения необходимо исключить горячие ванны, бани, сауны, любые другие тепловые и солнечные процедуры (включая солярий), а также "разогревающие" мази, компрессы; массаж ног; силовую физическую нагрузку (тренажеры с отягощениями); подъем тяжестей, ношение тяжелых сумок.

Перед каждым посещением врача необходимо за 2 часа снимать лечебный трикотаж (эластичный бинт).

Необходимость приема венотоников определяется лечащим врачом. Желательно воздержаться от приема алкоголя в день сеанса склеротерапии.

КАКИЕ ПОБОЧНЫЕ РЕАКЦИИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ВОЗМОЖНЫ ПРИ ЛЕЧЕНИИ МЕТОДОМ СКЛЕРОТЕРАПИИ?

Сильные боль и жжение после введения склерозанта возникают очень редко и проходят быстро. Чаще пациентами отмечается незначительное жжение или "пощипывание" в течение 1-2-х часов после инъекций.
Сильный отек ноги в подавляющем большинстве случаев связан с неправильным бинтованием, поэтому важно научиться правильно бинтовать ногу при использовании эластических бинтов. При использовании компрессионного трикотажа - практически не встречается.

Аллергические реакции встречаются крайне редко и в основном у пациентов, ранее имевших аллергические реакции на какие-либо лекарственные препараты. Поэтому важно сообщить врачу об этом. Аллергические реакции снимаются специальной медикаментозной терапией.

Образование "пузырей" встречается в 0,5-1% случаев. Является результатом попадания склерозанта в мелкие внутрикожные сосуды (капилляры). "Пузыри" обрабатываются концентрированным раствором перманганата калия и проходят бесследно в течение нескольких дней. Возвратные телеангиэктазии представляют собой очень мелкие красные сосуды в местах склерозированных вен. Могут появляться в сроки от 2-х до 4-х недель после лечения и исчезают в течение последующих 2-6 месяцев. Встречаются приблизительно у 30% женщин, использующих (или принимавших недавно) гормональные контрацептивы и у 2-4% всех остальных пациентов. Чаще встречается при использовании эластических бинтов, чем лечебного трикотажа. Специального лечения, как правило, не требуется, иногда увеличивается курс приема венотонизирующих препаратов.

Некроз кожи - очень редкое осложнение, возникающее при попадании значительного количества склерозанта в подкожную клетчатку. Может быть обусловлен аномальным перераспределением кровотока (артериовенозное шунтирование) в месте введения склерозанта. На фоне местного лечения полностью заживает в сроки 4-6 недель, но остается нежный рубец. Возможна последующая косметическая коррекция рубца.

Длительно непроходящая гиперпигментация встречается приблизительно у 2% пациентов. Около 10% пациентов имеют умеренную гиперпигментацию на срок 6 месяцев после лечения; полностью исчезающую через 10-12 месяцев. В некоторых случаях целесообразно проведение косметических процедур для ускорения процесса нормализации окраски кожи.

Тромбоз глубоких вен является крайне редким осложнением и наблюдается у одного из 10000 пациентов (по данным литературы). Чаще встречается у людей, перенесших ранее тромбоз глубоких вен, на фоне тромбофилических состояний и онкологических заболеваний. Требует тщательного обследования и лечения в условиях хирургического стационара, так как возможна тромбоэмболия легочной артерии.

Пояснения

Склеротерапия, безусловно, подразумевает не удаление вен, а инициацию в вене необратимых процессов, вызывающих ее запустение и последующую облитерацию (замещение просвета вены соединительной тканью).

Стойко Ю.М. 1 д.м.н., профессор, Мазайшвили К.В. 2 д.м.н., профессор, Харитонова С.E. 1 к.м.н., Цыплящук А.В. 1 к.м.н.

1 Кафедра хирургии с курсами травматологии, ортопедии и хирургической эндокринологии Национального Медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова, Москва.

2 Кафедра факультетской хирургии медицинского института Сургутского государственного университета, Сургут.

Долгие годы хирургия являлась основным методом лечения пациентов с хроническими заболеваниями вен нижних конечностей. Однако значительная операционная травма, нередкие осложнения, необходимость госпитализации и длительное ограничение трудоспособности больных являются неизбежным атрибутом флебэктомии. Метод склеротерапии лишен этих недостатков. Обзор направлен на анализ возможных осложнений после проведения склеротерапии вен нижних конечностей.

Простота и коммерческий успех метода склеротерапии способствовали повсеместному применению данного метода в России с начала 90-х годов. Метод склеротерапии позиционировался как альтернатива стандартной операции. Но через некоторое время возникло некоторое разочарование у врачей и их пациентов в применении данного метода. Анализ ситуации привел к выводу, что склеротерапия -- это метод, предполагающий рецидив заболевания. А это значит, что он занял весьма незначительную нишу, которая для большинства хирургов не представляла интереса. В этой нише склеротерапия продолжала развиваться и совершенствоваться лишь благодаря энтузиазму врачей, применявших этот метод. Постепенное совершенствование техники, внедрение ультразвукового контроля на всех этапах лечения вывело склеротерапию на качественно новый этап развития.

Одним из основных принципов современной флебологии является достаточный радикализм при минимальной агрессии [15, 21]. Этим требованиям вполне отвечает метод склеротерапии, который позволяет достичь хороших эстетических и функциональных результатов, а с технической точки зрения доступен и относительно прост [5, 8, 11, 12]. Амбулаторный характер процедуры следует отнести к числу наиболее важных преимуществ склеротерапии [7, 22, 27, 41, 47, 52, 53]. Эффективность и безопасность склеротерапии возросли благодаря внедрению ультразвукового контроля и использованию пенной формы препарата, а также улучшению качества самих склерозантов [2, 22, 37, 48]. При этом чем шире применялся метод склеротерапии в повседневной хирургической практике, тем чаще врачам хирургам приходится сталкиваться с ее негативными последствиями и осложнениями.

Ошибки, которые неизбежно возникают в работе хирурга, приводят к опасности развития осложнений. Если осложнение возникло в результате медицинских вмешательств, следует говорить о ятрогении. Осложнения, возникающие в результате какой-либо ошибки или погрешности в ходе лечебного процесса, следует отнести к детерминированным (от лат. determino -- определяю). Осложнения, возникающие вследствие случайного стечения обстоятельств, предугадать которые невозможно, следует отнести к стохастическим (от греч. στοχαστικός «умеющий угадывать»). Последний вариант следует рассмотреть особо. При этом не следует забывать, что любая манипуляция в руках одного хирурга может не повторяться в руках других как по своей эффективности, так и по безопасности. В таблице 1 представлены варианты стохастических и детерминированных осложнений, наиболее часто встречающихся в клинической практике. Некоторые из них заслуживают более подробного рассмотрения.

Таблица 1. Осложнения склеротерапии по закономерности возникновения
Стохастические	Детерминированные
Фолликулит Гнойно-септические осложнения Гипертрихоз Синдром Николау Аллергические реакции Тромбоз глубоких вен Тромбоэмболия легочной артерии Неврологические осложнения Транзиторное нарушение мозгового кровообращения	Местный отек Внутрикожные и подкожные кровоизлияния Возвратные телеангиэктазии Гиперпигментация Повреждение нерва Интраневральные инъекции Интраартериалъные инъекции Некроз кожи Тромбофлебит

Гнойные осложнения после проведения склеротерапии встречаются достаточно редко, чаще всего в результате случайного стечения обстоятельств. Основная часть осложнений приходится на воспалительные явления в зоне волосяного фолликула [35]. Крайне редко встречается гипертрихоз в зоне введения склерозирующего вещества, который имеет временный характер [21].

К стохастическим осложнениям склеротерапии можно отнести синдром Николау (embolia cutis medicamentosa), частота встречаемости которого менее чем 0,01% случаев; клинически выражается в формировании обширных некрозов в зоне инъекций [14].

Синдром Николау не следует путать с мелким некрозом кожи в месте инъекции: в основном локальный некроз встречается при склерооблитерации телеангиэктазий. Иногда его возникновение не связано с нарушением техники проведения склеротерапии (в результате паравазального введения препарата высоких концентраций, случайных инъекций в кожные артериолы и артериовенозные анастомозы, реактивного спазма сосудов, неадекватной чрезмерной компрессии) [1, 14, 26, 32]. По мнению De Faria J.L. и Moras J.N. (1963), следует помнить, что вероятность инъекции в артериовенозный анастомоз значительно повышена, т. к. 2/3 всех телеангиэктазий ассоциированы с кожными артериолами [1]. Аллергические реакции встречаются примерно в 0,3% случаев, чаще проявляются крапивницей или бронхоспазмом [9]. Эти реакции на сегодняшний день относятся к плохо прогнозируемым осложнением. Ортостатический коллапс -- это вегетативная реакция, иногда его ошибочно принимают за анафилактический шок. Ортостатический коллапс чаще проявляется у гипотоников и проходит без дополнительных лечебных мероприятий [9].

Тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии заслуживают отдельного внимания, ввиду своих катастрофических последствий, однако их относят к редким осложнениям после проведения склеротерапии, по данным разных авторов встречаются у 1% больных [14, 46]. Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) развивается вследствие фрагментации тромба в глубокой венозной системе. По данным Баешко А.А. и др. (2012), < 0,01% случаев [9].

Неврологические осложнения, такие как нарушения зрения (скотома), парестезии, мигрень, транзиторные ишемические атаки, спутанность сознания [14, 42, 49]. Нарушения зрения (двоение объектов, мелькание «мушек» перед глазами) -- встречается крайне редко после или во время проведения склеротерапии пеной. По данным J. Cabrera et al. 2001, оно регистрируется в 0,9% случаев (у 7 из 752 пациентов), P. Coleridge Smith et al. описывает 1,7% (14/808) наблюдений [31]. Развитие данного осложнения связано с перемещением пузырьков пены из правых отделов сердца в левые вследствие наличия овального окна, дефекта межпредсердной либо межжелудочковой перегородки и далее по большому кругу кровообращения в мозговые сосуды [1, 42, 49]. По результатам транскардиальной эхокардиографии пузырьки микропены в правых отделах сердца (с 10-й по 30-ю секунды после инъекции пены) выявляются у 18--40% пациентов, проходящих пенную склеротерапию вен нижних конечностей, а, по данным отдельных авторов, практически у каждого пациента [43]. Так, по данным N. Morrison et al., транзиторные сигналы высокой интенсивности (ТСВИ) в средней мозговой артерии регистрируются у 4 из 7 пациентов с дефектом межпредсердной перегородки, которым была выполнена пенная склеротерапия [43]. В трудах R. Ceulen et al. были проанализированы результаты транскраниальной допплерографии у 12 пациентов, которым проводилась пенная склеротерапия: ТСВИ в средней мозговой артерии (СМА) были определены у 5 из 12 пациентов [1, 30]. У всех этих больных трансторакальная эхокардиография обнаруживала пузырьки микропены в левых отделах сердца, что указывало на наличие септального дефекта. Аналогичные данные приводит J. Regan et al. 2008 [1]. Газовая микроэмболия в средней мозговой артерии (СМА) после проведенной пенной склеротерапии вен нижних конечностей подтверждена транскраниальной допплерографией у 90% пациентов с открытым овальным окном. D.L. Neuhardt et al. проведено исследование по изучению частоты эмболизации средней мозговой артерии в зависимости от вида газа, используемого для получения пены. По мнению авторов, возникновение ТСВИ не зависит от объема и вида введенной пены, т. к. ТСВИ определялись как при низком объеме пены 2 мл, так и при большом ее объеме (больше чем 30 мл) [1, 44, 45, 51]. Попадание пузырьков газа в мозговой кровоток может сопровождаться клиническими симптомами (головная боль, боль в глазных яблоках, болезненность при их движении, тошнота, рвота, «заложенность» в ушах, «шум в голове», судороги в руке, афазия, парестезии, параличи или парезы, нарушения координации, двоение в глазах, нистагм и др.). M. Forlee et al. описали случай развития инсульта при проведении пенной склеротерапии вен нижних конечностей (при дальнейшей диагностике у пациента было обнаружено открытое овальное окно диаметром 18 мм) [1, 28, 34].

К группе детерминированных осложнений относится повреждение анатомических структур, близких к месту проведения инъекции (сосуды и нервы). Повреждение нерва возможно при паравазальном введении препарата (встречается очень редко) [14]. Причиной невропатии также может служить неадекватная тугая эластическая компрессия. Инъекция в нерв достаточно болезненная и может вызвать парестезию, а иногда и выключение функции нерва [1, 38]. Данное осложнение встречается крайне редко, в 1 случае на 10 тыс. склеротерапий [1].

Наиболее опасным осложнением склеротерапии считаются интраартериальные инъекции. Возникают в результате технической погрешности (отсутствие ультразвукового наведения) или случайного попадания препарата в артерию [1, 38]. Внутриартериальное введение склерозанта приводит к окклюзии артерий и нарушению микроциркуляции в конечности за счет выраженного спазма (Weiss R & М. 1990, Goldman Р. 1987). По данным литературы, они встречаются в 1 случае на 10 тыс. склеротерапий [1]. Чаще всего столкнуться с такими осложнениями возможно при проведении склеротерапии по задней поверхности голени из-за наличия мелких артерий-спутников малой подкожной вены.

Прогнозируемым нежелательным последствием склеротерапии являются т. н. возвратные телеангиэктазии (меттинг, вторичные телеангиэктазии, неоваскуляризация) -- это реакция в виде появления ярко-красной сосудистой сетки. Сетка появляется достаточно быстро -- на 3--5 сутки после проведенной склеротерапии и сохраняется на протяжении 6--12 мес., после чего большая часть телеангиэктазий самостоятельно исчезает. По мнению Шиманко А.И. и соавт. (2008), только у 5% пациентов они могут сохраняться на протяжении более одного года [21]. Частота этого нежелательного последствия склеротерапии составляет 5--10% [14].

Основной причиной тромбофлебита Hamilton B. et al. (2008) выделяют нарушение техники введения препарата в заполненную кровью вену [1, 38]. По мнению В. Тоmbаn еt аl. (1992), это осложнение наблюдается достаточно часто, даже при соблюдении всех правил склеротерапии и адекватной компрессии. При возникновении данного осложнения возможно формирование стойкой гиперпигментации кожи. Данные литературы свидетельствуют о высокой частоте этих осложнений, достигающей 30% [7, 27, 41, 47, 52, 53]. По данным А.А. Баешко и соавт. (2012) гиперпигментации возникают в 0,3--30% случаев, медленно регрессирует, исчезая у 70--90% пациентов в течение 1-го года после склеротерапии [14]. Гиперпигментация кожи является частым попутчиком склеротерапии вен любых диаметров, при этом методика и вид склерозанта не имеют значения (Goldman М.Р. 1992, 1995). Появление гиперпигментаций обусловлено накоплением в толще кожи пигментных веществ -- меланина и в большей степени гемосидерина [1, 9]. Избежать образования гиперпигментаций после склеротерапии возможно, для этого пациенту необходимо являться на осмотры в обязательные контрольные сроки для удаления коагул из склерозированной вены [7].

Отдельно следует выделить группу постоянных побочных реакций -- спутников склеротерапий, встречающихся практически у всех пациентов и не несущих потенциальной опасности. К ним, прежде всего, следует отнести местный отек и внутрикожные кровоизлияния. Внутрикожные кровоизлияния возникают в результате экстравазации эритроцитов через поврежденную стенку вены в условиях гипокоагуляционного действия склерозирующего препарата [9]. Длительное рассасывание гематом может приводить к стойкой гиперпигментации кожи и болевым ощущениям у пациентов [9, 11].

Таким образом, осложнения после проведения склеротерапии вен нижних конечностей возникают редко, и, как все редкие события, их возникновение предугадать невозможно, поэтому единственный способ защититься – это знать о риске их возникновения и быть к ним готовыми.

Склеротерапия — это эффективный метод лечения, избавляющий от варикозно расширенных поверхностных вен. Такие вены уже нерабочие, не выполняют свою функцию по перекачке крови и выглядят как синюшные узлы, сосудистая сетка или «звёздочки».

Во время процедуры склеротерапии в расширенные сосуды вводят специальный препарат склерозант. После введения склерозанта стенки сосуда слипаются, просвет исчезает, а кровь возвращается в общий кровоток. Внешне наблюдается исчезновение сосудистой сетки. В первое время спаянные венки можно прощупать как тяжи под кожей. Через 6–8 недель они полностью рассасываются.

Показания к склеротерапии

генетическая предрасположенность к варикозному расширению вен нижних и верхних конечностей;
варикоз вен паховой области после операций на животе, органах таза, в результате венозного застоя в малом тазу;
состояние кишечника, приводящее к частым запорам;
геморрой;
работа, связанная с длительным сидением или стоянием на ногах;
венозные проблемы из-за беременности или сложных родов;
сосудистые осложнения после травм конечностей, в том числе спортивных;
ожирение;
гормональная терапия;
новообразования кровеносных и лимфатических сосудов.

Предварительно нужно сделать УЗИ-сканирование сосудов, чтобы определить расположение, проходимость вен, выявить, каким путём в них попадает кровь.
Хирург-флеболог ЛДЦ Здоровье

Операция на венах среднего и крупного калибра проводится под контролем УЗИ либо тепловизора.

Косметическая склеротерапия

Ретикулярный варикоз, телеангиэктазии на ногах или руках могут появиться после ушиба, перелома кости, перенесённого тромбофлебита или васкулита. Нередко капиллярная сеточка на бёдрах появляется по причине застойных явлений в области таза.

В самом начале варикозная болезнь ног может проявляться только появлением мелких синюшных венок на голенях, стопах, подколенных ямках.

Такие мелкие дефекты, благодаря микросклеротерапии, исчезают бесследно либо сразу, либо в течение первых 2–3 недель. Восстанавливается эстетичный вид и привлекательность кожи конечностей.

Проведение склеротерапии

Склерозирование вен — процедура малотравматичная и не требует обезболивания. В составе склерозанта уже имеется анестетик. Вводят раствор ультратонкими иглами. По желанию, пациентам с низким болевым порогом у нас предлагается местная анестезия.

При обширной сосудистой сетке расширенные вены не всегда можно удалить за один сеанс, чаще требуются 3–4 процедуры.
Хирург-флеболог ЛДЦ Здоровье

Количество процедур и дозировку препарата рассчитывает врач флеболог. Весь введённый раствор остаётся в повреждённой вене и в общий кровоток не попадает.

Осложнения

После операции могут появиться синячки, небольшая отёчность, потемнение кожи по ходу запаянных капилляров, тромбофлебит мелких вен. Эти явления проходят самостоятельно за 2–4 недели.

Болезненные уплотнения в месте крупных узлов, тромбофлебит глубоких вен, воздушная эмболия встречаются крайне редко. Микросклеротерапия обычно проходит без осложнений.