Можно ли с астмой работать водителем

Опубликовано: 17.09.2024

Заведующий кафедрой клинической иммунологии и аллергологии Сеченовского Университета рассказал об особенностях переносимости COVID-19

Антитела могут не только защищать от коронавируса, но и помогать патогену проникать в клетки человека, рассказал в интервью «Известиям» заведующий кафедрой клинической иммунологии и аллергологии и международной лаборатории иммунопатологии Сеченовского университета, академик РАН Александр Караулов. По его словам, только у половины переболевших COVID-19 защитная система организма вырабатывает нейтрализующие инфекцию иммуноглобулины, а у некоторых они отсутствуют вовсе. Поэтому повторное заражение возможно, а чтобы его избежать, нужны эффективные вакцины. Также ученый объяснил, почему аллергики и астматики могут легче переносить болезнь.

— Вы — специалист в области клинической иммунологии, проводите исследования на эту тему. Удалось понять, как работает защитная система организма при коронавирусной инфекции?

— Мы изучаем важную составляющую иммунного ответа — специфические антитела, выработанные в ответ на перенесенную инфекцию. На базе Венского медицинского университета наш сотрудник Инна Тулаева под руководством консультанта нашей лаборатории профессора Рудольфа Валенты ведет работу над исследованием, включающим уже около 500 участников. Анализ проводится с помощью молекулярной тестовой системы, имитирующей связывание патогена с рецептором в человеческом организме.

В ходе исследования удалось показать, что далеко не у всех переболевших вырабатываются антитела к коронавирусу даже при наличии положительного теста и характерных симптомов. Более того, если защитные белки и присутствуют, у значительной части пациентов (порядка 40%) они не нейтрализуют вирус.

Поведение иммунной системы зависит от индивидуальных особенностей организма. У некоторых субъектов антитела не только не блокируют взаимодействие вируса с рецептором, но, наоборот, усиливают его, то есть они могут способствовать проникновению патогена в организм за счет эффекта антителозависимого усиления инфекции. Применительно к коронавирусу этот феномен может быть ответственен за тяжелое течение COVID-19. Разработчики первой векторной российской вакцины «Спутник V» об этом прекрасно знают, и при испытании на приматах этот эффект не наблюдался.

— Получается, лишь у 60% переболевших есть защита от коронавируса? Почему так происходит?

— Этот результат можно объяснить тем, что выработавшиеся иммуноглобулины направлены на область вируса, связывание с которой не препятствует его взаимодействию с рецептором, то есть не все антитела к коронавирусу способны остановить его проникновение в организм, а только те, что направлены на ключевые фрагменты патогена. Данный аспект крайне важно учитывать при разработке вакцин, чтобы вакцинация стимулировала образование «правильных» антител.

Однако совершенно очевидно, что эффективность иммунного ответа определяется не только антителами, но и Т-клетками (тип лейкоцитов, которые атакуют инфекционных агентов. — «Известия»). Т-клеточный иммунный ответ как раз является ведущим в случае с вирусной инфекцией, но с ним все не так однозначно. Этот вопрос требует дальнейшего изучения.

— Вы изучаете также влияние астмы и аллергии на заболеваемость новым коронавирусом. Каковы особенности течения болезни у таких пациентов и есть ли отличие в плане формирования иммунного ответа?

— Да, совместно с немецкими, китайскими и американскими коллегами мы изучаем роль наличия аллергической астмы как защитного фактора при COVID-19. Мы уже подготовили научный обзор, который подали в печать, где подробно рассматриваем аспекты данной теории. Началось все с того, что мы отметили, что среди коморбидных (с сочетанием нескольких патологий. — «Известия») пациентов с COVID-19 астма встречается гораздо реже, чем обычно в популяции, иногда даже вдвое-втрое реже.

То есть астма может оказаться защитным фактором при коронавирусе. Одна из причин этого — особый тип воспаления, который имеют все аллергики, Th-2-опосредованный. Возможно, именно поляризация иммунного ответа в эту сторону и предохраняет пациентов с аллергической астмой от тяжелого течения и летального исхода.

— Как вы оцениваете риски повторного заражения? Что можете сказать о гонконгском пациенте, который дважды заболел COVID-19?
— У мужчины из Гонконга действительно был повторно выявлен положительный тест ПЦР. При этом прошло уже несколько месяцев после его выздоровления от COVID-19. Обнаружили это в аэропорту, когда он возвращался в Китай из очередной поездки. Факт есть факт. И это не первый случай.

Сейчас необходимо накопить данные. Думаю, что таких пациентов будет все больше. Также хочу отметить, что ни при одном из имеющихся коронавирусов, циркулирующих среди людей и вызывающих заболевания из группы ОРВИ, не возникало стойкого иммунитета, предохраняющего от повторного заболевания в течение всей жизни.

— А сколько вообще может жить иммунитет к коронавирусу?

— По опыту тяжелого острого респираторного синдрома (SARS, 2002–2003 годы) при исследовании на животных — всего полгода. Сегодня мы видим достаточно оптимистичные прогнозы разработчиков вакцины — до двух лет в случае первой отечественной вакцины. Однако если SАRS-CoV-2 будет демонстрировать высокую степень изменчивости S-белка (а это основной патогенетически значимый белок при коронавирусной инфекции), то этот период может быть и короче.

Проблемы стойкости иммунного ответа и эффективности вакцинопрофилактики тесно связаны. Яркий пример высокоизменчивых вирусов — грипп. Каждый год приходится менять состав вакцины с учетом изменчивости поверхностных белков.

— Если говорить о терапии с помощью антител, насколько такие лекарства могут быть эффективны?

— Препараты на основе моноклональных антител безумно дорогие и не могут рассматриваться как средства для массовой профилактики и лечения. А именно они нужны в период эпидемии и тем более пандемии. Ни одно государство не сможет себе это позволить.

Поликлональные препараты, то есть препараты из донорских иммуноглобулинов, дешевле, но имеют ряд побочных эффектов и ограничений. Это аллергические осложнения и риск передачи инфекций, распространяющихся через биологические препараты. В отношении устойчивости в организме, то период полувыведения иммуноглобулина G — чуть больше 20 дней, то есть повторное введение необходимо раз в три-четыре недели.

— Как известно из научных статей, антитела к коронавирусу находят в грудном молоке. Некоторые ученые считают, что, используя его, можно было бы сделать недорогие ингаляционные препараты для профилактики и лечения COVID-19. Что вы об этом думаете?

— Иммуноглобулины класса G легко проникают в грудное молоко, и именно с ними ребенок получает защитные антитела. Это известный факт. Именно поэтому дети с первичными иммунодефицитами до года не имеют клинических проявлений, если они находятся на грудном вскармливании. Коронавирусы не исключение.

Секреторные антитела класса A также определяются в молоке, как и в других секретах желез организма. Выделить их фракцию и использовать в качестве местной терапии в составе назальных спреев или ингаляторов, возможно, было бы интересным решением, если бы не два «но». Первое — не у всех людей вырабатываются антитела, а из тех, кто их имеет, только половина защищена от повторного заражения. И второе — в XXI веке мы стараемся уходить от использования человеческих белков в сторону генно-инженерных аналогов, что связано с задачей минимизировать риск передачи инфекций биологических препаратов и снижением риска аллергических осложнений.

— Что вы думаете об опыте Швеции в плане мер сдерживания эпидемиологической угрозы? Каковы там показатели коллективного иммунитета сейчас?
— Сегодня рано делать окончательные выводы по оценке стратегии Швеции в борьбе с коронавирусом. Уровень смертности от СОVID-19 там выше, чем у ближайших соседей. Поскольку распространение коронавирусной инфекции замедлилось в этой стране с конца июня, то это связали с показателями популяционного иммунитета. Но это не так.

Не так давно, 12 августа, в Journal of the Royal Society of Medicine была опубликована статья, посвященная этому вопросу. В ней приведены данные по скорости распространения, уровню смертности, а также проценту населения, имеющего положительные титры антител к COVID-19 в сравнении с другими странами. Мы видим, что показатели коллективного иммунитета в Стокгольме на момент написания статьи — 17% серопозитивных, что несильно отличается от других европейских стран. В Москве в те же сроки (на 10 июля ), по сообщению заместителя мэра Москвы Анастасии Раковой, у 21,7% москвичей обнаружены антитела к COVID-19. Но есть и региональные особенности. По данным главного санитарного врача России Анны Поповой, на 7 сентября разброс количества людей с антителами составляет в разных населенных пунктах от 4,3 до 50,2%.

— Сравнивая Россию с европейскими странами, где система сработала эффективнее и почему?

— Данный вопрос лучше адресовать эпидемиологам и политологам. Как врач-иммунолог и преподаватель вуза могу сказать, что в нашей стране работает одна из лучших эпидемиологических служб в мире, сформированная еще в Советском Союзе. Это коллектив профессионалов высокого уровня — врачей-эпидемиологов, подготовленных в системе санитарно-гигиенических, а потом и медико-профилактических факультетов медицинских университетов. Поэтому система сработала достаточно эффективно.

— Как вы оцениваете риски второй волны?

— Все зависит от протективности антител и степени изменчивости вируса. В случае неблагоприятного стечения факторов вторая волна вероятна, ровно так же, как последующие волны в периоды сезонной заболеваемости ОРВИ.

Если коснуться научного прогнозирования с элементами футурологии, стоит также отметить, что ввиду изменчивости вируса можно предположить, что наиболее «агрессивные» штаммы, приводящие к тяжелому течению и летальным исходам, в условиях ограничительных мер могут «самоликвидироваться». Это так называемый эволюционный принцип, когда патогену нужно получить максимальное распространение: не убивая хозяина, заразить как можно больше людей. В популяции останутся циркулировать штаммы «умеренной патогенности», которые останутся с нами навсегда, как сезонный грипп.

Любая автошкола для зачисления в курсы и получения водительских прав требует справку о состоянии здоровья. Поэтому всех желающих сесть за руль автомобиля интересует вопрос, кому нельзя водить автомобиль и сможет ли он пройти медкомиссию. Для того чтобы пройти обучение в автошколе, надо написать заявление и приложить к ней медицинскую справку, заполненную по форме 083.

Не секрет, что получить эту справку можно и за деньги, если есть противопоказания к вождению автомобиля и огромное желание управлять транспортным средством. Но не стоит забывать о том, что управляя автомобилем, имея противопоказания к вождению, вы ставите под угрозу не только свою жизнь, но и безопасность окружающих людей. К сожалению, ежедневно на дорогах происходят сотни аварий, жертвами которых становятся тысячи людей. И не всегда эти дорожные происшествия происходят из-за нарушения правил водителем, зачастую выясняется, что пострадавший в аварии человек страдал серьезным заболеванием, которое и стало причиной трагического случая.

Основное внимание при проведении медосмотра уделяют зрению будущего водителя. Если во время обследования у окулиста вам не удастся увидеть одним глазом вторую строчку, а другим - шестую, то в вашей справке напишут, что вам разрешается водить автомобиль только в контактных линзах или очках. При наличии хронических заболеваний глаз, которые сопровождаются значительными нарушениями зрения, медкомиссия должна запретить допуск к вождению автомобиля. К таким заболеваниям органов зрения относятся косоглазие, диплопия, глаукома, ограничение поля зрения больше чем на 20 градусов, отсутствие одного глаза и другие проблемы с сетчаткой и зрительным нервом. Врачи также проверяют цветовосприятие, но наличие этой проблемы не является нынче противопоказанием для вождения автомобиля.

Не разрешать управлять автомобилем могут и при наличии заболеваний органов слуха. Это полная глухота на одно ухо, хроническое воспаление среднего уха, нарушение работы вестибулярного аппарата, вызывающие синдромы головокружения. Водитель должен улавливать сигналы автомобилей и звуки с дороги, хотя людям с ослабленным слухом пока не запрещено водить автомобиль.

Согласно медицинской статистике, за последние годы сильно возросло количество инфарктов и инсультов среди мужчин трудоспособного возраста. Поэтому врачи при прохождении медкомиссии уделяют особое внимание обследованию состояния сердечно-сосудистой системы. При обследовании у кардиолога противопоказанием на получение прав вождения автомобиля могут стать заболевания сердца и сосудов разной этиологии, врожденный или приобретенный порок сердца и гипертоническая болезнь III степени. Не разрешат водить автомобилем и людям, перенесшим операцию на сердце в течение трех месяцев после выписки из больницы. Гипертонические кризы могут привести к серьезным проблемам на дороге. Поэтому даже если у вас диагностировали гипертонию только I или II степени, с которой допускают к управлению автомобилем, в вашей автомобильной аптечке должны всегда присутствовать лекарства от давления и сердца, чтобы предотвратить внезапное ухудшение здоровья и несчастный случай.

Перечень заболеваний, при которых нельзя водить автомобиль, очень длинный, подробный их список приведен в приказе от 29.09.1989 года №555, выпущенном Минздравом СССР. Но самые распространенные из них, кроме вышеописанных заболеваний, следующие:

- затруднение дыхания из-за заболеваний легких, гортани, бронхов и трахей. Например, туберкулез, высокая степень бронхиальной астмы, резекция легкого и другие.
- затруднение движения из-за неправильно сросшихся костей после перелома, заболевания позвоночника, отсутствие руки или ноги, деформации стоп и кистей рук, укорочение одной конечности более чем на 6 см.
- присутствие заболеваний эндокринной системы с выраженными нарушениями функций.

Например, если сахарный диабет и эпилепсия протекают с регулярными приступами, то эндокринолог может поставить крест на вашем желании водить автомобиль.

- выпадение матки, разрывы промежности и выраженные формы геморроя. Беременность не является противопоказанием к вождению автомобиля.
- резкое отставание физического развития. Например, при росте меньше 150 см вопрос допуска к вождению решается индивидуально.

Ну и нельзя водить автомобиль алкоголикам, наркоманам, токсикоманам, выявить которых, к сожалению, очень трудно, если только они не состоят на учете в наркологическом диспансере. Запрещается управлять автомобилем умственно отсталым людям, а также состоящим на учете в психоневрологическом диспансере.

Профессиональная астма — это сужение дыхательных путей различной степени, вызываемое контактом с пылью в воздухе, с газами, парами или дымом на работе.

Профессиональная астма — это сужение дыхательных путей различной степени, вызываемое контактом с пылью в воздухе, с газами, парами или дымом на работе. Многие люди, страдающие данным заболеванием, сначала обращаются к семейному врачу, и в этот момент важно распознать болезнь, так как она излeчима, если пациент избегает контакта с раздражающим веществом.

Раннее распознавание данного заболевания чрезвычайно важно, поскольку чем дольше длится воздействие этиологического фактора, тем медленнее в дальнейшем идет выздоровление и тем больше вероятность развития персистирующей астмы. Поэтому в случае возникновения или ухудшения течения заболевания у взрослого необходимо приложить максимум усилий для выяснения причины этих явлений. Врач всегда должен задавать себе вопрос: можно ли в данном случае исключить профессиональную астму?

Считается, что профессиональная астма составляет от 2 до 15% всех случаев заболеваний астмой у взрослых в индустриально развитых странах. Врачи нередко пропускают эту болезнь, хотя, по данным опроса организации «Наблюдение за заболеваниями дыхательной системы, связанными с работой и профессией», она является наиболее распространенной профессиональной патологией легких.

Контакт с токсическими веществами высокой концентрации может вызывать астму путем непосредственного раздражения слизистых оболочек дыхательных путей. Симптомы заболевания могут появиться как в первые минуты, так и спустя несколько часов после контакта. В большинстве случаев профессиональная астма развивается за счет «аллергических» механизмов, обычно включающих выработку специфического иммуноглобулина Е (IgE) — либо непосредственно к раздражителю, либо к его конъюгату с белком.

Может иметь место начальный латентный период, когда симптомов не наблюдается, он длится от нескольких месяцев до нескольких лет. Патоморфологические данные те же, что и при астме, не связанной с профессиональными факторами.

При воздействии биологических раздражителей профессиональная астма обычно развивается посредством механизмов, связанных c IgE. Первыми симптомами часто бывают зуд, жжение в глазах и слезотечение, а также насморк и заложенность носа.

Точно так же развивается и сенная лихорадка при аллергии на травяную пыльцу. Астма проявляется следующими симптомами: свистящие хрипы, чувство сжатия в грудной клетке, одышка и кашель.

Однако для некоторых низкомолекулярных веществ, вызывающих астму, точные иммунологические механизмы еще не установлены.

Причины

Существует несколько способов классификации наиболее распространенных веществ, вызывающих астму; один из них заключается в группировке этих веществ согласно молекулярному весу. Высокомолекулярные соединения, как правило, имеют биологическое происхождение и включают белки лабораторных животных, ферменты, вещества, вырабатываемые насекомыми, различные виды муки, грибов и бобовых. К низкомолекулярным соединениям относятся изоцианаты, кислые ангидриды и комплексные соли платины.

В табл. перечислены основные группы профессий, при которых имеется контакт с веществами, вызывающими астму. Уже обнаружены сотни таких веществ, однако все еще открываются новые.

Как должен действовать врач общей практики в случае подозрения на профессиональную астму?

В конце концов пациент направляется в специализированный центр, так как некоторые исследования не всегда можно провести в учреждении первичной медицинской помощи. Однако врач общей практики может проделать большую работу по сбору анамнеза и проведению тестов функции легких.

Для диагностики профессиональной астмы очень важно знать, когда появились первые симптомы. Они могут возникать через несколько минут после контакта с этиологическим фактором, но чаще появляются спустя несколько часов, даже когда человек уже ушел с работы.

Как правило, проявления заболевания отмечаются реже, если какое-то время пациент находится в другой обстановке, особенно во время отпуска, но после небольших перерывов в работе, таких как выходные, симптомы не всегда полностью исчезают.

Когда установлено, что на рабочем месте пациент подвергается воздействию известного раздражителя, целесообразно провести уточняющие исследования. Однократное определение функциональных показателей легких обычно не позволяет поставить окончательный диагноз. Более полезную информацию можно получить в результате серии измерений, которые проводятся как на работе, так и вне ее.

Практичным и экономичным способом является запись самим пациентом своих показателей максимальной скорости выдыхаемого воздуха (МСВ). После инструктажа по правильному использованию аппарата больного просят каждые два часа в течение дня определять и записывать этот показатель, начиная со времени пробуждения, еще до проведения утренних водных процедур. Записи следует вести в течение четырех недель, включая время, проводимое вне работы, предпочтительно в течение отпуска продолжительностью не менее одной недели. При этом пациент должен указывать дни, когда он был на работе и подвергался воздействию предполагаемого раздражителя, а также какие препараты он принимал.

Пациент может принести записи МСВ в специализированную клинику. Для анализа полученных данных составляют специальный график, на котором отражаются максимальные, минимальные и средние показатели МСВ за каждый день. На рис. 2 показана четкая связь МСВ с работой больного, сопряженной с воздействием ферментов, которые входят в состав стиральных порошков. При анализе графика следует обращать внимание на следующие три важные характеристики:

падение средних значений во время рабочих дней;
увеличение различия между максимальными и минимальными значениями во время рабочих дней;
улучшение показателей в те дни, когда человек не работает.

При наличии соответствующего анамнеза перечисленные три характеристики с большой вероятностью указывают на профессиональную астму, но не позволяют достоверно выявить причину заболевания.

Какова роль узкого специалиста в постановке диагноза?

Когда больного обследуют в специализированной клинике, то еще раз уточняется наличие симптомов, которые можно связать с его работой.

При физикальном обследовании часто не представляется возможным выявить какие-либо характерные симптомы, кроме тех случаев, когда при обследовании на рабочем месте у больного выслушиваются свистящие хрипы. Рентгенография органов грудной клетки редко дает какую-либо определенную информацию, однако позволяет исключить другую патологию.

Внутрикожные тесты на предполагаемый аллерген или его конъюгат с белком легко выполнить в условиях клиники, если имеется безопасный и надежный материал для теста. Тем не менее существуют некоторые низкомолекулярные вещества (изоцианаты, канифоль), для которых нет подходящих тест-систем.

При положительной реакции можно сделать вывод о наличии IgE, специфичных по отношению к подозреваемому раздражителю, однако при этом диагностировать профессиональную астму еще нельзя. У человека может быть положительный внутрикожный тест на какой-либо из распространенных аллергенов, но при этом у него не обязательно впоследствии развивается ринит или астма.

Наличие IgE можно подтвердить с помощью такого анализа крови, как тест с радиоаллергосорбентом, который также позволяет оценить количество антител в кровообращении.

У некоторых больных с указанными симптомами не наблюдается таких ярких изменений на графике МСВ, которые можно видеть на рис. 2. У них не представляется возможным обнаружить какой-либо из общепризнанных раздражителей, вызывающих профессиональную астму, но при этом они подвергаются на работе воздействию более чем одного этиологического фактора.

В таких случаях необходимы специфические провокационные тесты на реактивность бронхов. Провокационные тесты с веществами-раздражителями следует проводить только в центрах, имеющих большой опыт по этой проблеме и специально подготовленный персонал, из которого назначается врач, осуществляющий надзор над проведением процедуры, так как она может вызвать тяжелый приступ астмы. Существуют различные подходы к проведению провокационных тестов. В нашей больнице предпочтение отдается госпитализации пациента на срок до двух недель, чтобы обеспечить постепенное увеличение воздействия и продемонстрировать воспроизводимость реакций.

За две недели перед поступлением больных просят отменить любые стероиды (оральные или в виде ингаляций). В день поступления их обучают определению объема форсированного выдоха за одну секунду (ОФВ1). Ежедневно проводятся серии измерений ОФВ1 и провокационные тесты как с активным раздражителем, так и с контрольным индифферентным веществом.

Когда это возможно, провокационные тесты проводятся раздельным слепым методом — так, что больной не знает, подвергается он в этот день воздействию активного или индифферентного вещества. Бронхиальная реактивность оценивается каждые 24 часа тестом с гистамином (тест РС 20). Существенное уменьшение концентрации гистамина, которое требуется для снижения ОФВ1 на 20%, наблюдается через 24 часа после провокационного воздействия раздражающего вещества, к которому у данного пациента имеется повышенная чувствительность.

Такой характер реагирования соответствует отсроченному развитию приступа астмы и подтверждает ее профессиональную природу.

Цель провокационного теста состоит в воспроизведении условий работы больного под контролем врача в специальной кабине предназначенной для этого лаборатории. Например, тест на изоцианаты, содержащиеся в некоторых красках, заключается в распылении больным краски в течение короткого промежутка времени (см. рис. 1). Уровни изоцианатов в кабине записываются с помощью монитора.

Если на работе запыленный воздух, то тест заключается в осторожном рассыпании данного вещества, смешанного с высушенной лактозой, в течение нескольких минут. Другие методики заключаются в нанесении клея на поверхность, паяние для образования дыма, содержащего элементы сплава, в неоднократной смене латексных перчаток, в уходе за животными или в контакте с ними. ОФВ1 записывается перед провокационным тестом, после него — каждые несколько минут, а затем каждый час в оставшуюся часть суток.

Диагноз подтверждается на основании снижения указанного показателя функции дыхания (на 15% или более), на основании повышенной реактивности бронхов или исходя из обоих этих признаков, при этом учитывается воспроизводимость реакции во время воздействия раздражителем, а также устойчивое отсутствие реакции при контакте с индифферентным веществом.

Изменение легочной функции в ответ на раздражитель может быть трех типов. Первый тип — это изолированная ранняя реакция с быстрым падением ОФВ1. Такая реакция может наблюдаться у пациентов, которые работают с комплексными солями платины; возвращение показателя ОФВ1 к норме происходит в пределах двух часов. Второй тип реакции проявляется только через два часа: эти измерения проведены у больного, работающего на производстве амоксициллина. Поздние астматические реакции часто сопровождаются повышенной восприимчивостью дыхательных путей к гистамину на следующее утро.

Третий тип реакций как бы объединяет первый и второй типы. При этом наблюдается как ранний, так и поздний ответ на раздражитель. На рисунке показан пример такой реакции у пациента, работающего с амилазой.

Лечение и льготы

Больным следует рекомендовать избегать контакта с раздражителем, поскольку при его продолжении возможно усугубление реакции и развитие необратимых изменений. В идеале это следует осуществлять путем организационных мероприятий, например путем перевода человека на другой участок работы, где нет контакта с раздражителем, или за счет уменьшения контакта с помощью коллективных или индивидуальных средств защиты.

В тех случаях, когда этого сделать не удается, особенно при контакте с низкомолекулярными веществами, больному можно рекомендовать поменять место работы. Этот совет надо давать только в том случае, когда все другие меры оказались безуспешными, поскольку такая смена может отрицательно сказаться на финансовом положении человека, кроме того, сменить профессию не так легко.

К сожалению, медикаментозное лечение не всегда способно полностью снять симптомы. Если больной продолжает работать на том же предприятии, но использует средства защиты, очень важно тщательно следить за динамикой проявления симптомов и регулярно записывать показатели максимальной скорости выдыхаемого воздуха. Целесообразно также проводить серийные анализы на специфический IgE.

Для успешного лечения профессиональной астмы чрезвычайно важно тесное сотрудничество между врачом общей практики, врачом по профессиональным заболеваниям и специализированным центром.

С 1982 года больные с профессиональной астмой получили право на социальную защиту. Таким пациентам выдается пособие, как и при других производственных заболеваниях и увечьях, если уровень инвалидности у них оценивается в 14% или более. Подробнее об этих выплатах можно узнать в Агентстве по пособиям (форма № 1237) и в Национальной организации по борьбе с астмой (форма № 8).

В автомобильном праве есть Федеральный Закон «О безопасности транспортных средств» (конкретно статья 23), регулирующий возможность вождения, имея те или иные болезни. Он ссылается на Перечень противопоказаний, при наличии которых нельзя не только управлять машиной, но и вовсе получать права. Среди них преимущественно заболевания, связанные с головным мозгом, зрением и двигательной активностью. Если водитель сможет обойти Закон и несмотря на запрет, сядет за руль, он не просто рискует получить штраф, но и ставит под угрозу свою жизнь и безопасность других участников дорожного движения.

Особенности запрета на вождение авто при болезнях

Человек, который собирается водить машину, должен иметь личное чувство ответственности за жизнь окружающих его людей. Кроме него самого, никто не может узнать о наличии опасной болезни без соответствующей медицинской справки. Что еще немаловажно: при обнаружении того или иного заболевания, врач не передает информацию в ГИБДД. По правилам мед. обследование необходимо проходить каждые 10 лет. И если, например, у водителя появятся приступы эпилепсии через 2 года после получения прав, следующие 8 он может управлять автомобилем с «чистой» справкой.

При остановке автомобиля инспектором он может выявить признаки болезни без изучения медицинского заключения. Однако, даже в этом случае лишить прав может только суд. Исключение составляют только те, у кого вовсе не было водительского удостоверения и те, кто уже лишен прав. В противном случае нарушитель просто понесет наказание в виде штрафа от 5 до 15 тысяч рублей, при условии, что его действия не повлекли за собой серьезные последствия.

С какими болезнями можно и нельзя управлять авто

Среди самых распространенных заболеваний, которые полностью ограничивают право управлять автомобилем или являются особым указанием к вождению, стоит выделить:

Постинсультное состояние с такими осложнениями, как деменция, амнезия, слепота на оба глаза. В Законе об инсульте речи нет вовсе, так как опасность представляют его последствия.
Эпилептические расстройства всех форм и видов. Запрет касается всех типов автомобилей, любой конструкции.
Болезнь Паркинсона. Сама по себе не является противопоказанием, даже на последних стадиях. Но при ее активном развитии вероятно появление деменции, которая ограничивает возможность управлять любыми ТС.
Большинство видов психических расстройств — тяжелая депрессия, шизофрения, амнезия, делирий, галлюцинации, расстройства личности, а также неуточненные формы, связанные с травмами и отклонениями головного мозга.
Умственная отсталость, в том числе аутизм и синдром Дауна. Хотя в Законе об этих болезнях ничего не сказано, препятствием к вождению служит снижение интеллекта и слабоумие.
Слепота. Запретить водить машину врачи могут только при полном отсутствии зрения. Если не видит только один глаз, или функция обоих снижена, могут быть предъявлены дополнительные меры. В водительском удостоверении в 12 графе ставят отметку "GCL" или «Очки/линзы обязательны».

При диабете, астме, энцефалопатии, сердечных и сосудистых заболеваниях никаких ограничений нет. Водитель должен своевременно принимать препараты, поддерживающие здоровье, и это зона его личной ответственности, за пренебрежение которой в случае чего он понесет наказание. То же касается головной боли или температуры. Правила дорожного движения запрещают садиться за руль в болезненном и утомленном состоянии. Но сотрудник ГИБДД вряд ли сможет определить таковое «на глаз», поэтому человек самостоятельно принимает решение — можно ехать или нельзя.

Что касается черепно-мозговых травм, все зависит от того, приводят ли они к неврологическим проблемам. Если да, то водитель не сможет получить права категорий C, CE, D, DE, Tm/Tb. Легковых автомобилей этот запрет не касается. В случае же с проблемами с опорно-двигательным аппаратом, практически всегда приходится менять конструкцию машины. Если одна нога короче другой, конечность полностью отсутствует, произошел паралич или существенно нарушена двигательная активность, одна из педалей переносится выше для возможности ручного управления.

Как инспектор узнает, какие болезни есть у водителя

Обнаружить болезнь официально могут в 2 случаях:

Во время прохождения медицинской комиссии, необходимого для замены водительских прав по прошествии 10-летнего срока действия.
При мед. обследовании, проводимом вследствие получения новых прав после их лишения по статьям 12.26, 12.27 и 12.8.

Если врачи выявят противопоказания, они не выдадут справку, которая позволит управлять автомобилем. Если же будут выявлены болезни с «особым» статусом, то в ГИБДД будущий водитель сможет получить права только определенной категории (при наличии ограничений для иных). При имеющихся проблемах со зрением в удостоверении просто ставится отметка о необходимости ношения очков или линз. Их отсутствие при проверке сотрудником ГИБДД будет причиной для выписки штрафа.

Какой штраф предусматривается за вождение при наличии опасных заболеваний?

По части 1 статьи 12.7 КоАП предусмотрено наказание в размере от 5 до 15 тысяч рублей за управление автомобилем при наличии противопоказаний, ограничений и особых указаний. Инспектор определяет тяжесть нарушения, учитывает смягчающие обстоятельства, исходя из чего выносит вердикт, касательно размера материального наказания. Штраф неминуемо будет выписан, если:

есть зафиксированные медицинские противопоказания и соответственно нет прав;
есть ограничения для конкретной категории, и водитель находится за рулем авто, подпадающего под эту категорию;
есть отметка о необходимости ношения линз или очков, а водитель ею пренебрег.

ГИБДД не могут предъявлять претензии к медицинским работникам, потому что в их полномочия не входит проверка достоверности справок. Поэтому отвечать за то, что информация в документе не соответствует действительности, будет только сам водитель. Не стоит надеяться на везение и полагаться на случай. При наличии противопоказаний, разумнее отказаться от вождения вовсе и не подвергать опасности окружающих.

Бронхиальная астма – хроническое рецидивирующее заболевание с преимущественным поражением дыхательных путей, в основе которого лежит хроническое аллергическое воспаление бронхов, сопровождающееся их гиперреактивностью и периодически возникающими приступами затрудненного дыхания или удушья в результате распространенной бронхиальной обструкции, которая обусловлена бронхоспазмом, гиперсекрецией слизи, отеком стенки бронхов.

Выделяют две формы бронхиальной астмы – иммунологическую и неиммунологическую – и ряд клинико-патогенетических вариантов: атопический, инфекционно-аллергический, аутоиммунный, дисгормональный, нервно-психический, адренергического дисбаланса, первично измененной реактивности бронхов (в том числе «аспириновая» астма и астма физического усилия), холинергический.

Этиология и факторы риска для возникновения бронхиальной астмы у детей: атопия, гиперреактивность бронхов, наследственность. Причины (сенсебилизирующие): бытовые аллергены (домашняя пыль, клещи домашней пыли), эпидермальные аллергены животных, птиц, и насекомых, грибковые аллергены, пыльцевые аллергены, пищевые аллергены, лекарственные средства, вирусы и вакцины, химические вещества.

Патогенез.Общим патогенетическим механизмом является изменение чувствительности и реактивности бронхов, определяемое по реакции проходимости бронхов в ответ на воздействие физических и фармакологических факторов.

Считают, что у 1/3 больных (преимущественно у лиц, страдающих атоническим вариантом болезни) астма имеет наследственное происхождение. Наиболее изучены аллергические механизмы возникновения астмы, в основе которых лежат IgЕ– или IgG-обусловленные реакции. Центральное место в патогенезе «аспириновой» астмы отводят лейкотриенам. При астме физического усилия нарушается процесс теплоотдачи с поверхности дыхательных путей.

Клиника. Заболевание нередко начинается приступообразным кашлем, сопровождающимся одышкой с отхождением небольшого количества стекловидной мокроты (астматический бронхит). Развернутая картина бронхиальной астмы характеризуется появлением легких, средней тяжести или тяжелых приступов удушья. Приступ может начинаться предвестником (обильным выделением водянистого секрета из носа, чиханьем, приступообразным кашлем т. п.).

Приступ бронхиальной астмы характеризуется коротким вдохом и удлиненным выдохом, сопровождающимся слышными на расстоянии хрипами. Грудная клетка находится в положении максимального вдоха, больной принимает вынужденное положение, сидя на кровати, свесив ноги вниз, наклонив туловище несколько вперед. В дыхании принимают участие мышцы плечевого пояса, спины, брюшной стенки. При перкуссии над легкими определяется коробочный звук, при аускультации выслушивается множество сухих хрипов. Приступ чаще заканчивается отделением вязкой мокроты.

Тяжелые затяжные приступы могут перейти в астматическое состояние – один из наиболее грозных вариантов течения болезни.

Астматическое состояние

Астматическое состояние проявляется возрастающей резистентностью к бронхорасширяющей терапии и непродуктивным кашлем. Выделяют две формы астматического состояния – анафилактическую и метаболическую. При анафилактической форме, обусловленной иммунологическими или псевдоаллергическими реакциями с высвобождением большого количества медиаторов аллергической реакции (чаще всего у лиц с повышенной чувствительностью к лекарственным препаратам), возникает острый тяжелейший приступ удушья.

Метаболическая форма, обусловленная функциональной блокадойадренергических рецепторов, возникает в результате передозировки симпатомиметиков при инфекции дыхательных путей, формируется в течение нескольких дней.

В начальной, I стадии перестает отходить мокрота, появляется боль в мышцах плечевого пояса, грудной клетке и в области брюшного пресса. Гипервентиляция, потеря влаги с выдыхаемым воздухом приводят к увеличению вязкости мокроты и обтурации просвета бронхов вязким секретом.

Образование в задненижних отделах легких участков немого легкого свидетельствует о переходе статуса во II стадию с явным несоответствием между выраженностью дистанционных хрипов и их отсутствием при аускультации. Состояние больных крайне тяжелое. Грудная клетка эмфизематозной формы, вздута. Пульс превышает 120 ударов в минуту. Артериальное давление имеет тенденцию к повышению. На ЭКГ – признаки перегрузки правых отделов сердца. Формируется респираторный или смешанный ацидоз.

В III стадии (при гипоксически-гиперкапнической коме) нарастают одышка и цианоз, резкое возбуждение сменяется потерей сознания, возможны судороги. Пульс парадоксальный, артериальное давление снижается. Течение болезни циклическое: фаза обострения с характерными симптомами и данными лабораторно-инструментальных исследований сменяется фазой ремиссии. Осложнения бронхиальной астмы: эмфизема легких, нередко присоединение инфекционного бронхита, при длительном и тяжелом течении болезни появление легочного сердца.

Диагностикапроводится на основании тщательно собранного анамнеза, типичных приступов экспираторного удушья, эозинофилии в крови, особенно в мокроте, аллергологического обследования с проведением кожных и в некоторых случаях провокационных ингаляционных тестов, исследования иммуноглобулинов Е и G. Хороший анализ анамнестических, клинических, рентгенологических и лабораторных данных позволяет исключить синдром бронхиальной обструкции при неспецифических и специфических воспалительных заболеваниях органов дыхания, болезнях соединительной ткани, глистных инвазиях, обтурации бронхов (инородным телом, опухолью), эндокринно-гуморальной патологии (гипопаратиреозе и др.), гемодинамических нарушениях в малом круге кровообращения, аффективной патологии и т. д.

Лечение при бронхиальной астме должно быть строго индивидуализировано с учетом варианта течения, фазы болезни, наличия осложнений, сопутствующих заболеваний, переносимости больным лекарственных средств и наиболее рационального их применения в течение суток. Поликлиника – аллергологический кабинет – специализированное отделение стационара и в последующем постоянное наблюдение в аллергологическом кабинете – примерные этапы преемственности в лечении таких больных.

При атонической бронхиальной астме прежде всего назначают алиминационную терапию – максимально полное и постоянное прекращение контакта с аллергеном. Если аллерген идентифицирован, но изолировать от него больного нельзя, показана специфическая гипосенсибилизация в специализированных аллергологических учреждениях в фазе ремиссии. Больным с атонической астмой (особенно при неосложненных формах болезни) назначают кромолин натрий (интал), распыляя его с помощью специального ингалятора.

Если астма сочетается с другими аллергическими проявлениями, предпочтительнее прием внутрь кетотифена по 1 мг 2 раза в день. Эффект от обоих препаратов наступает постепенно.

При отсутствии эффекта назначают глюкокортикоиды, при среднетяжелых случаях желательно назначать в виде ингаляций (бекотид по 50 мкг каждые 6 ч). При тяжелых обострениях показан прием глюкокортикоидов внутрь, начиная с преднизолона по 15 – 20 мг всуток, после достижения клинического эффекта дозу постепенно снижают. При пищевой аллергии показано применение разгрузочно-диетической терапии, проводимой в стационаре. Больным с инфекционно-аллергической формой астмы рекомендуют лечение аутовакциной, аутолизатом мокроты, гетеровакцинами, которые в настоящее время готовят по новой технологии. Лечение вакцинами проводят в условиях специализированного стационара.

При нарушениях в системе иммунитета назначают соответствующую иммунокорригирующую терапию. В период ремиссии проводят санацию очагов хронической инфекции. При инфекционно-зависимой форме астмы показаны оздоровительные мероприятия: физическая активность, регулярные занятия лечебной гимнастикой, закаливающие процедуры.

В связи с нарушением мукоцилиарного клиренса необходима разжижающая мокроту терапия: обильное теплое питье, щелочные теплые ингаляции, отвар трав – багульника, мать-и-мачехи и другие, муколитические средства. Целесообразны физические тренировки: плавание или спокойный бег в теплом помещении. При хорошей переносимости каждую неделю увеличивают нагрузку на 1 мин (до 60 мин).

При «аспириновой» астме из рациона исключают продукты, содержащие ацетилсалициловую кислоту (ягоды, томаты, картофель, цитрусовые). Категорически запрещен прием нестероидных противовоспалительных препаратов.

При необходимости назначают интал, задитен или кортикостероиды.

При выраженных эмоциональных расстройствах необходимо квалифицированное обследование и лечение у психотерапевта с индивидуальным подбором психотропных препаратов. Назначают психотерапию, рефлексотерапию.

Для купирования приступов астмы назначают индивидуально подобранную бронхорасширяющую терапию. Оптимальную дозу бронхолитиков подбирают опытным путем (от небольшой дозы до наиболее эффективной). Положительное действие у большинства больных оказывают селективные стимуляторы?2-адренорецепторов (салбутамол, беротек и др.), которые выпускаеютс в виде дозированных ручных (карманных) ингаляторов.

Во время приступа помогают два вдоха аэрозоля. В легких случаях подобные препараты можно применять в виде таблеток.

При более тяжелых приступах используют инъекции эуфиллин в/в (5 – 10 мл 2,4%-ного раствора, препарат применяют также в виде таблеток (по 0,15 г) и свечей (0,3 г)). Передозировка этих препаратов (особенно при гипоксии) может оказать кардиотоксическое действие; кроме того, частое применение симпатомиметиков обусловливает блокаду?-рецепторов.

Холиноблокаторы (атропин, белладонна, платифиллин) предпочтительны при инфекционно-аллергической форме болезни, особенно при обструкции крупных бронхов. Нередко эти препараты присоединяют к другим бронхорасширяющим средствам. Эффективным препаратом этой группы является атровент, выпускаемый в дозированных ингаляторах; его можно применять для профилактики приступов по два вдоха 3 – 4 раза в сутки.

Препарат незначительно влияет на мукоцилиарный клиренс. Различные механизмы бронхиальной обструкции у каждого больного обусловливают целесообразность комбинации препаратов. Эффективным препаратом является беродуал – комбинация беротека и атровента в виде дозированного ингалятора.

Лечение астматического статуса проводят дифференцированно в зависимости от его стадии, формы, причины возникновения. При анафилактической форме вводят п/к раствор адреналина и сразу применяют глюкокортикоиды, назначая со 100 мг гидрокортизона в/в капельно. Если в ближайшие 15 – 30 мин явного улучшения не наступает, вливание гидрокортизона повторяют и начинают в/в капельное введение эуфиллина (10 – 15 мл 2,4%-ного раствора). Одновременно проводят оксигенотерапию через носовой катетер или маску (по 2 – 6 л/мин). Лечение должно проводиться в блоке интенсивной терапии. Лечение метаболической формы астматического статуса проводят в зависимости от его стадии. Вначале необходимо ликвидировать непродуктивный кашель, улучшить отхождение мокроты посредством теплых щелочных ингаляций, обильного теплого питья. Если астматическое состояние обусловлено отменой или передозировкой симпатомиметиков, показано капельное введение преднизолона по 30 мг каждые 3 ч в/в до купирования статуса. При развитии ацидоза необходимо провести в/в вливания 2%-ного раствора гидрокарбоната натрия. Обязательно проводится регидратация путем введения большого количества жидкости. При II стадии астматического состояния дозу глюкокортикоидов повышают (преднизолон до 60 – 90 – 120 мг каждые 60 – 90 мин). Если в ближайшие 1,5 ч не исчезает картина немого легкого, показана управляемая вентиляция с активным разжижением и отсасыванием мокроты. В III стадии интенсивную терапию осуществляют совместно с реаниматологом. После выведения из астматического состояния дозу глюкокортикоидов сразу снижают вдвое, а затем постепенно уменьшают до поддерживающей

В период ремиссии проводят гипосенсибилизирующую терапию, санацию очагов инфекции, лечебную физкультуру, физические тренировки (прогулки, плавание), физиотерапию, санаторно-курортное лечение. Наибольшее значение имеет лечение на местных курортах, так как стало очевидным, что процессы адаптации к новым климатическим условиям и через короткое время реадаптация не оказывают тренирующего действия. Значительно улучшает эффект комплексной терапии квалифицированная психотерапия.

Читайте также: